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“精打细算”，胰岛素剂量增减艺术 作者：中山大学附属第一医院 李延兵 刘娟 来源：中国医学论坛报 日期：2011-10-21 此文章来源于 　　胰岛素的使用大体可分为三个阶段：初始剂量确定（包括剂量分配）、治疗剂量调整以及维持治疗。上述三个阶段的顺利完成均需要医生与患者密切配合，前两个阶段则必须在医生的严密监护和指导下进行。本文将主要通过图表的形式展现胰岛素使用技巧与注意事项。 　　明确血糖控制目标 　　明确血糖控制目标是糖尿病治疗的基础，《中国2型糖尿病防治指南（2010版讨论稿）》建议，空腹血糖控制范围为3.9~7.2?mmol/L，非空腹睡前血糖＜10.0?mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%；除此之外，睡前血糖水平不宜低于6.0?mmol/L，夜间三点血糖值不宜低于5.0?mmol/L。 　　初始剂量确定 　　在保持相对恒定的饮食及活动量后，可根据患者体重、病情、生理需要量等情况估计胰岛素的初始剂量（表1），采用胰岛素泵治疗时应将总量减少10%~20%。 　　 　　剂量分配 　　胰岛素初始剂量确定后，应根据不同的胰岛素治疗方案进行剂量分配。 　　 　　剂量调整 　　设定胰岛素初始剂量后，无论使用何种治疗方案，均应根据患者的血糖监测结果进一步调整剂量（表3），也可根据不同胰岛素治疗方案来调整剂量（表4）。 　　 　　 　　维持治疗 　　糖尿病患者血糖得以控制时的胰岛素用量并不代表日后所需的维持量，这一剂量也应根据患者血糖控制情况而不断调整。 　　●?胰岛素剂量减至维持量?糖尿病患者经过一段时间治疗后，高血糖被控制，胰岛β细胞功能可逐步得到改善，胰岛素需求量减少。此阶段应根据患者血糖水平以及有无低血糖事件，每隔数日酌情减少胰岛素用量，直至每日最少的必需量（维持量）。 　　●?调整维持量?根据患者日后饮食情况、运动量大小、有无应激状况及血糖水平变化来及时增减。 　　●?停用胰岛素治疗?当T2DM患者全天胰岛素用量＜20?U仍能满意控制血糖时，可根据空腹?C肽值考虑换用OAD或停用胰岛素。 　　■?拓展阅读 　　超越人胰岛素 　　胰岛素类似物小盘点 　　胰岛素类似物是在人胰岛素肽链序列基础上，通过修饰个别氨基酸，使胰岛素构型、构象和等电点发生变化，进而改变其皮下注射后起效、达峰及持续时间，使其作用更接近于人体胰岛素分泌模式。自本世纪初问世以来，胰岛素类似物已被广泛用于临床，尤其在内分泌专科，已基本取代了人胰岛素。 　　餐时（或速效）胰岛素类似物 　　特点?包括赖脯胰岛素和门冬胰岛素，两者皮下注射后10~15分钟起效，30~60分钟达到作用高峰，峰浓度持续1~3?小时，作用时间持续3~5小时。 　　优势?与短效（常规）人胰岛素相比，起效更快、达峰更早、持续时间更短，可于进餐前甚至进餐后短时内注射，尤其适用于进餐时间和进餐量难以预测的患者，且餐后低血糖更少。除用于多次注射的强化治疗方案外，速效胰岛素还常用于胰岛素泵治疗，从而更好地模拟人体胰岛素分泌模式，目前已被批准用于包括2岁以上儿童糖尿病以及妊娠合并糖尿病患者。 　　基础（或长效）胰岛素类似物 　　特点?包括甘精胰岛素和地特胰岛素：前者由于等电点变化，能在注射部位形成六聚体；后者以六聚体形式表达，以极慢速度释放入血液，且99%与白蛋白结合。 　　优势?与中效人胰岛素相比，无明显作用高峰，持续时间超过24小时，故注射时间灵活，夜间低血糖少，因防御性进食导致的体重增加随之减少。 　　预混胰岛素类似物 　　特点?速效胰岛素类似物和与精蛋白结合起中效作用的速效胰岛素类似物按25:75、30:70或50:50比例预混。 　　优势?与预混人胰岛素相比，优势主要在于速效胰岛素类似物。临床试验结果显示，精蛋白门冬胰岛素30每日三餐前皮下注射较每日两次注射的血糖控制效果更佳，接近于每天四次的基础-餐时胰岛素治疗，可作为简单的胰岛素强化治疗模式。 　　综上所述，胰岛素类似物的优势在于其作用特点更接近于人体胰岛素分泌模式，从而可以更好地控制血糖，减少不良反应，且注射时间灵活，患者依从性更佳。