研究成果有体物提供申請書-muroran.docVIP

研究成果有体物提供申請書 整理番号： 平成　　年　　月　　日 国立大学法人室蘭工業大学長　殿 所属 氏名 印 国立大学法人室蘭工業大学研究成果物取扱規則第６条第１項の規定に基づき、下記のとおり研究成果有体物提供の承認を申請します。 記 １　研究成果有体物の名称 ２　作製費用?作製期間 作製費 円 作製期間※１ ※１　○○週間、○○ヶ月等記載 ３ 作製者（◎印 管理責任者） 氏名 所属 貢献度（％） ◎○○　○○ ○○　○○ ４　提供先機関 機関名 住所 ５　提供先機関における管理責任者※２ 研究者等名 所属： 氏名： 連絡先 TEL： Email： ※２　当該研究成果有体物を使用し、実際に研究を行う者を記載。 ６　希望する提供区分（一つを選択）　　 □無償譲渡　　　□無償貸与（期間：　　）　　□有償譲渡　　□有償貸与（期間：　　） 有償?無償の　判断の理由： 譲渡?貸与の　判断の理由 ７　提供禁止事項に関する情報（該当するものを選択） □当該研究成果有体物に関する知的財産について出願の予定がある、あるいは発明等届出書 を提出する予定がある。 □第三者と締結した契約（共同研究契約等）の研究成果である。 □第三者の権利に抵触するおそれがある。※３ □個人が特定され得る情報が含まれている。 ※３　第三者の特許権に抵触する場合や、作製者が自分でない場合等。 ８　その他特記事項 ９　研究成果有体物の内容等について、別紙に記載すること。 別紙 １　研究成果有体物の内容： 概要： ※1回目の提供のときは、審査にて提供の可否を判断できるよう、詳細に記載。必要な場合、補助資料を様式自由で添付すること。 ※２回目以降の提供の場合は、本研究成果有体物を特定できる程度に記載。 量： ２　提供先機関の使用目的： 使用目的 ※　提供先機関が提出した使用目的を示した文書（メール等）を引用して記載し、引用した部分は、カギ括弧で示すものとする。 ３　提供期間： 提供期間 平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで ４　研究終了後の処理 処理の方法