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西暦　　　　年　　月　　日 代理審査依頼書 滋賀医科大学長　殿 施設名： 施設長の氏名： 印 職名： 下記、滋賀医科大学を代表研究機関とする医学系研究への当施設の参加について、滋賀医科大学倫理委員会へ倫理審査を依頼いたします。 記 研究課題名 研究の種類 □介入研究　□観察研究　□ヒト遺伝子解析研究　　 □その他（ ） 代表研究責任者 （滋賀医科大学） 氏名： 所属： 職名： 実施責任者 （依頼施設） 氏名： 施設名： 職名： 住所： E-mail: 電話番号： 分担研究者 （依頼施設） ※該当の場合のみ記載してください。 氏名： 職名： 氏名： 職名： 氏名： 職名： 依頼施設の状況 ※緊急時の連携施設等もあれば記載してください。 依頼施設の設置者： 緊急時の連絡先： 緊急時の連携施設名： 担当： 住所： 電話番号： 当施設の本研究への役割 □試料（　　　）の提供 　当施設での症例予定数：　 □情報/データ（ ）の提供 　当施設での症例予定数： □試料（　　　　）の解析 □情報/データの解析 □その他（ ） 個人情報の保護 （滋賀医科大学に試料/情報の提供行う場合） □試料/情報を提供する際には当施設で連結可能匿名化する。 　当施設の個人情報管理責任者：（ ） □試料/情報の匿名化は行わない。 　理由：（ ） □試料/情報は連結不可能匿名化されたものである。 □その他（ ） ※連結可能匿名化：特定の個人を識別することができるように、当該個人と新たに本研究用に付された符号又は番号との対応表を残す方法による匿名化をいう。（滋賀医科大学では試料/情報と個人を識別することは不可能であるが、当該施設においては識別可能となる。） ※連結不可能匿名化：連結可能匿名化のような対応表を残さない方法による匿名化をいう。（滋賀医科大学および当該施設では試料/情報と個人を識別することは不可能となる。） 研究に関する記録の保管方法 例：匿名化などの個人識別情報の管理については、他のコンピューターと切り離され、インターネットへの接続が不可能な専用のコンピューターを用いて行い、外部記憶装置に記録させ、そのメディアは、鍵をかけて厳重に保管。 インフォームド?コンセントについて □同意説明文書を用いて説明し、文書への署名により同意を取得する。 □口頭により説明および同意の取得を行い、当該説明内容および同意内容を カルテに記録する。 □当施設内に本研究実施に関する掲示を行う。（オプトアウト） □当施設のHP上で本研究実施に関する情報を掲載する。（オプトアウト） □該当しない。 □その他（ ） 添付資料 □利益相反マネジメント申告書（COI） □教育?研修に関する証明 □その他（ ） ※教育?研修に関する証明書：施設の実施責任者および分担研究者が研究に関する倫理並びに当該研究の実施に必要な知識及び技術に関する教育?研修を過去1年以内に受けていることを証明できる文書 特記事項 ※必要に応じて記載してください。