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診療情報提供書-cvc
様式① 紹介先へ提出
診療情報提供書 年 月 日
紹介先医療機関
心臓血管センター北海道大野病院
地域連携室 行
希望診療科 フリガナ 生年月日 明?大?昭?平 年 月 日 歳 患者氏名 男?女
様 住 所
電話 - 紹介目的 □外来希望 □検査希望 □入院希望 □その他 検査のみの場合 ----- 当院医師の読影?診断を 要 ? 不要 入院または外来診察の際 医師の指定は 無?有 医師 日付の指定は 無?有 月 日 AM?PM 希望する
検 査 1.CT 部位 単純?造影?3D 5.消化管内視鏡 胃?大腸 2.RI 種類 6.心臓カテーテル検査 3.心電図 24H????????????? 7.睡眠時無呼吸検査 4.超音波検査 部位 8.その他 主病名
傷病名 症状経過
治療経過
処方等 感染症等 感染症 無し?不明?有り 薬剤過敏症 無し?不明?有り 腎機能検査値 BUN ?????? 年 月 日の検査値 自力歩行?車椅子?ストレッチャー 身長 cm kg 心臓血管センター北海道大野病院 電話 011-665-0020 代表 FAX 011-665-0123 地域連携室直通
2012.07.01
紹介元医療機関名
医療機関名 所在地 医師名 電 話 FAX
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