关于吸烟危害的调查问卷.docVIP

关于吸烟危害的调查问卷 本调查问卷系关于吸烟危害的调查问卷，不记姓名，不作任何记录，不包括调查以外的其它功能。请放心填写，谢谢！ （）1性别：（1）男 （2）女 2 您的身体状况（不必全部填完） （1） （）3 您的年龄 （1）20-30 （2）30-40 （3） 40 （）4您是否抽烟 （1）是 （2）否 （）5您通常吸烟的地点是 （1）家 （2）学校 （3）办公室 （）6您的直系亲属中吸烟的有几个 没有 （2）一人 （3）一到三人 （）7您家人对您吸烟的态度 反对 （2）不反对 （3）无所谓 （）8您第一次抽烟的感受 （1）忘了 （2）难过 （3）兴奋 （）9您一般每天抽多少烟 （1）1到5根 （2）5到9根 （3）10根以上 （）10您抽烟后的感觉 难受 （2）没感觉 （3）很舒服 （）11您觉得抽烟后的身体状况 不好 （2）没差别 （3）很健康 （）12您是否想过戒烟 没有 （2）有 （）13如果您身边有刚抽烟的人您会不会建议他戒烟 一般不会 （2）一定会 （）14吸烟后您的睡眠状况 一般 （2）变差 （3）很好 （）15吸烟后您的人际关系如何 一般 （2）变差 （3）很好 （）16吸烟后您把烟头一般放哪 厕所 （2）垃圾桶 （3）乱扔 再次感谢您对本次调查的支持 调查日期：2012年8月