培训课件-护理记录书写.ppt

抢救 病情变化时间、先兆表现、生命体征、告知、紧急处置（具体）+人员、措施到 位及效果与以前对比：能合理解释变化因果关系，与医疗病历一致 自理 完全不能自理 部分不能自理者：具体描述不能自理范围和程度；不能自行进食和洗漱、不能离床行走 教育 内容、名称、要点、掌握情况 输血 开始时、15分钟、结束时必须记录。有输血反应及时记录。 患者合作 时间、原因、表现、处理、上报、效果 安全 原因、措施、告知、上报、结果 如坠床、跌倒、擅自外出、精神异常等 跌倒压疮 1.跌倒（坠床）评分＞4分，需记录相应措施，每周评估记录一次。 跌倒：时间、原因、损伤部位、面积、程度、伴随症状、评分、报告、X线检查结果、处理、效果 2.压疮评分6-23分，分值越低，发生压疮的危险性越高。分值≤12分每天评估1次，分值13-18分每周评估1次。 压疮：时间、部位、面积、程度、伴随症状、评分、报告、处理、效果 进出量 出入量：危重者必须记录，其他根据医嘱记录。 尿量：根据病情，每次记录，24小时统计总量记录在体温单上。 食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。 输液及输血：准确记录相应时间液体（成组治疗药物记录）、血液输入量 出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。 根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内 24小时总结的出入量需用红双线标识。 高热病人 观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化； 发热前有无畏寒，寒战； 发热时有无惊厥抽搐； 注意发热的规律及热型； 退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状； 使用何种降温方法，降温效果； 发热的原因及采取哪些护理措施； 效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点等 昏迷病人 记录昏迷的前驱症状、昏迷发生时间、昏迷的深浅程度、呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意识变化情况，另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高先兆，病人饮食营养摄入情况 休克病人 密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量/小时； 准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血； 详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间； 输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情绪心理变化； 护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事项等 重危病人 病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线等。如是其他情况，如上消化道大出血，则应详细记录病情变化的过程，时间，出血量等。 重危病人 医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救开始的时间及给药的药名，剂量，浓度，途径时间等。 人工呼吸机参数、呼吸机运转情况等。 重危病人 用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间 如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间，临床死亡的指征，并归纳采用了哪些急救技术等药物进行抢救，共抢救了多长时间，尸体料理的情况等，并应交代对死者家属的安慰，关怀工作如何进行的，遗物的交代等。 待产、分娩产妇 待产时应重点记录产妇的胎次、产程、破膜时间、宫缩情况，胎心音强弱、频率、节律等，分娩过程应记录助产方式、分娩时间、新生儿性别、身长、体重、有无先天畸形、有无窒息、阿氏评分情况；胎儿分娩后则应记录胎盘、胎膜娩出时间、是否完整、出血量多少，何时回病房。产妇回病房后应观察记录产后6小时有无小便、子宫收缩情况，宫底高度、产后医嘱执行情况，重点观察内容等。 死亡 经抢救无效、时间、呼吸、心跳、血压、心电图、瞳孔、主管医生宣布临床死亡、死亡后通知人员及处理、尸体处理、手续。 存在问题举例 1.复制粘贴现象较重，连续几天记录一字不差。 2.心电监护除了次数没有其他记录，没有真正起到作用。 3.不管病人病情轻重，呼吸永远在18—20次波动，没有真正地去观察呼吸次数。 4.病人外出仍有体温。（外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。） 5.错别字或联想词：03-3016:30 ，予吸氧、心电监护，告知患者及家属吸氧、心电简化版的目的及注意事项，示明白。 6、没有做到时点记录： 04-0916:25 患者乏力不明显，胃纳睡眠一般，头晕较前明显缓解，四肢肌力正常，家人陪护。 04-1213