培训课件-抗凝药及抗血小板药心内王航.ppt

* 这是血栓的形成过程 内皮损伤引起血栓的形成，是自然修复的过程，即“有破就有修” 内皮破损暴露出胶原和组织因子，胶原激活血小板体系使其凝聚，组织因子激活凝血体系经过一系列反应使纤维蛋白原变为纤维蛋白最终形成血栓。 凝血是对大损伤的修复，目的是为了维持管道完整性，小损伤修复由血小板聚集完成。血小板粘附于破损表面，随后凝血因子进行一系列反应使纤维蛋白原变为纤维蛋白，之后结成网，迅速网络红细胞，形成血栓。 血小板无法修复大损伤 血小板体积小，凝聚速度慢 血小板聚集早期是牢固的，之后变得疏松不稳定，不如粘附牢固 血小板为凝血因子提供反应平台 三类血栓 动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主 静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉抗凝以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。 附壁血栓：（心房心室中）血栓较大比较复杂 未形成血栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为主 已形成血栓时危险度高，以溶栓为主，治疗以抗凝血因子为主要措施 * * 幻灯片9 血小板上含有许多激活介质的受体，如血栓素A2、凝血酶原、ADP及其他等。这些介质通过许多内在反应激活血小板，其最终反应为激活纤维蛋白原结合位点，也就是糖蛋白Ⅱb/IIIa受体。通过激活糖蛋白Ⅱb/IIIa受体与纤维蛋白原结合并最终引起血小板的聚集和血栓形成。 * 胃溶：胃部溶解,吸收快但胃部不良反应较大 肠溶：肠道崩解,胃部不良反应小 * 氯吡格雷必须经生物转化后才能发挥抑制血小板聚集的作用 糖蛋白GP 氯吡格雷能不可逆地阻断大部分ADP受体（75%）。因为血小板不能合成新的ADP受体，所以氯吡格雷的阻断作用可存在于整个血小板的生命周期（大约10天）。 * 氯吡格雷是一种前体药物，必须要转变成活性代谢物才能发挥抗血小板作用 * 体内的监控系统 目前所有抗凝药物都是利用这三个系统 肝素类药物和戊糖都通过ATIII（IX、X、XI、XII）起作用、还有直接Xa和IIa抑制剂。 * 本药为间接作用的香豆素类口服抗凝药，华法林通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型维生素K（VK）无法还原为有活性的还原型VK，阻止VK的循环应用，干扰VK依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段，而达到抗凝的目的。但是对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内相对消耗后，才能发挥抗凝效应，所以本药起效慢，停药后药效持续时间长（直到VK依赖行因子恢复到一定浓度后，抗凝作用才消失） * 华法林的敏感性个体间差异比较大，有的人用小剂量就会发生出血，有的人用较大剂量INR的变化也不明显，这主要与华法林的代谢有关，S型华法林的抗凝作用是R型的5倍，所以S型的代谢对其抗凝作用影响比较大，S型主要经过CYP2c9代谢，CYP2C9存在多个等位基因，导致了个体对华法林敏感性的不同，所以华法林应该个体化给药，从小剂量开始逐渐加量 * 其中值得关注的，比如阿司匹林，它可以与华法林竞争血浆蛋白结合部位，使游离的华法林增加，一直血小板聚集产生协同作用，还可以通过抑制肝脏CYP酶系活性减少华法林的代谢这些途径增强华法林的作用，另外，在心律失常病人中常用的胺碘酮，普罗帕酮也可增强其抗凝作用； 所以，在使用华法林期间，加用或减用这些药物时，都应严格检测INR * １、PT 是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映三种维生素K依赖凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）的减少，但不够精确。 ２、INR 标准模型在1982年被采用，计算公式为 　　　　INR=（PT/平均正常PT）ISI 　　（ISI为国际敏感指数，代表凝血激酶反应性） * 低分子肝素是普通肝素通过化学或酶学的解聚得来的片段。 * 与AT结合时其构想发生改变，从而使其抗凝血活性增强 作用机制的不同：普通肝素能够与 抗凝血酶AT 结合, 催化灭活凝血因子2、10、9、11和12，而LMWH与AT结合主要可以使2因子，10因子失去活性。 而且由于 LMWH 、 A T和凝血酶( a)之间形成三联复合物后才能灭活2因子a,而形成该三联复合物LMWH 的长度至少需要18个糖单位, 符合上述糖链长度标准的 LMWH 只有25% ~ 50% ;而所有长度的 LMWH 都能灭活凝血因子!10, LMWH 的抗!2a/抗 10a 活性比值在2 ：1~ 4： 1之间,多数普通肝素分子都含有至少 18 个糖单位,普通肝素的抗2a/抗子10a 比值约为1：1。 * 需要监测：renal insufficiency (creatinine 2.0 mg/dl) obese patients with altered drug pK major bleeding risk factors *