培训课件-脊髓损伤的定位诊韦宏宇.ppt

男，20岁，发热39.4度，上背刀割样痛，下胸部束带感，6天后双下肢无力，第9天大小便潴留，自觉双足麻木并向上扩延，当天晚上双下肢完全截瘫，右鼻唇沟疖肿残痂，胸3－4棘突压痛明显，入院下午痛觉消失的上界在双侧腹股沟，晚上检查胸5以下浅感觉消失，右下肢深感觉消失，两下肢肌张力低下，跟膝腱反射消失，无病理征，白细胞13900，中性78％。 根痛部位、感觉障碍平面————胸5 双下肢感觉障碍自下向上扩延、脊椎叩痛——硬膜外腔 高热、白细胞、中性高、疖肿残痂——脓肿可能 手术证实：胸5（胸3椎板）水平硬膜外脓肿 病程发展过程中一度出现假病变水平定位体征（腰1以下痛觉消失），随着病变发展痛觉的平面才上升到与病灶相应的节段，手术也证实了病灶在硬膜外腔，脊髓丘脑束周边纤维先受累，感觉障碍自下向上升可能是由于受齿状韧带牵拉所致。入院时足未引出病理反射，为脊髓休克现象。 关于反射 腱反射：指快速牵拉肌腱发生的牵张反射，是快肌纤维收缩，单突触反射 肌紧张：指慢速牵拉肌腱发生的牵张反射，是慢肌纤维收缩，单突触反射。 浅反射：刺激皮肤或粘膜引出的反射，生理意义为：不属于牵张反射而属于保护反射，反射弧长，冲动可达皮层顶叶及运动区、运动前区。所以，锥体束损伤，反射不亢进而减弱。 定位 肱二头肌腱反射：肌皮神经——C5、C6 肱三头肌腱反射：桡神经——C7、C8 腕桡反射：正中、桡、肌皮神经——C5678 上腹壁反射：——T7、T8 中腹壁反射：——T9、T10 下腹壁反射：——T11、T12 提睾反射：生殖股神经——L1、L2 膝腱反射：股神经——L234 跟腱反射：胫神经——L5S12 跖反射：坐骨神经——L5S1 肛门反射：肛尾神经——S45 锥体系起源于大脑皮质 的4区和6区（大脑前中央回） 4区：随意运动支配起主导作用 支配四肢远端的肌肉 6区：调节随意运动张力作用。 支配躯干和四肢近端肌肉 锥体系病变体征：在大脑皮质内，锥体系与锥体外系很大重叠，不易分清锥体系或锥体外系损伤，只有达到延髓尾端以后，锥体束损伤才产生比较单纯的锥体束体征。临床上将锥体系病变引起的瘫痪称上运动元瘫痪，严格来讲也含有锥体外系（6区纤维）损伤的表现。 锥体束病理意义 脊髓内病变累及该束时，上肢先发生运动障碍 脊髓外病变累及该束时，同侧下肢先发生运动障碍 锥体前束主要支配背部及躯干的肌肉。 运动障碍 上运动元瘫痪（硬瘫、痉挛性瘫、中枢性瘫） 下运动元瘫痪（软瘫、萎缩性瘫、周围性瘫） 下运动元瘫痪 反射消失（减弱） 肌张力减退 肌肉萎缩 脊髓前角细胞（或脑神经运动核细胞）、脊髓前根、脊周围神经和脑周围神经的运动纤维受损害的结果。 上运动元瘫痪 肌张力过强 腱反射增强 联合运动：健康肌肉收缩时，患侧肢体反射性出现连带运动 病理反射：上运动元瘫痪非常重要和恒定的体征 皮质运动投射区和上运动神经元径路（皮质脊髓束和皮质脑干束）损坏而引起 深反射增强、浅反射减弱、Babinshki（+）是锥体束完整性破坏的极精细的早期征象，也可见于损害还不足以引起瘫痪或不全瘫痪时。 上下运动神经元瘫痪的鉴别 下运动神经元瘫痪 上运动神经元瘫痪 组成 脊髓前角 脑神经运动核 锥体束 瘫痪范围 较局限 较广泛 肌萎缩 明显 不明显 肌张力 降低 增高 腱反射 降低或消失 增强 病理反射 无 有 脊髓病变的定位诊断 解剖：C1-4平对同序数椎骨 C5-T4较同序数椎骨高一个椎骨体 T5-8较同序数椎骨高二个椎骨体 T9-12较同序数椎骨高三个椎骨体 L1-5约平对第10、11、和12胸椎骨上半部 S1-5约平对第12胸椎骨下半部和第一腰椎骨。 举例：C3和第三颈椎同高，C5平对第4颈椎高，