培训课件-抗血小板药物治疗：发展与展望.ppt

医疗因素的影响：PREMIER登记研究显示过早停用氯吡格雷导致缺血性事件率的升高 K-M曲线分析DES后30天早期停用氯吡格雷治疗或未停药患者的1-12个月 内心梗或其他再发缺血事件发生率 Spertus JA et al. Circulation 2006; 113:2803-09. 月 Mortality (%) 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 P0.001 持续治疗 早期停药 N at Risk Continued Discontinued 431 68 431 68 431 67 431 66 430 65 429 65 420 62 美国19中心，2002-2004年 N=572，随访到12个月 AMI患者植入至少1枚DES 心梗后1个月，13.6%患者已经停用氯吡格雷 停用者特征 年龄更大 更多未婚 受教育程度较低 经济不宽裕 更多心血管病病史 接受出院前指导和康复指导的比例更低 药物相互作用的影响： 回顾性研究MEDCO显示PPI可能减弱氯吡格雷效能 PPI联合氯吡格雷治疗，使心血管事件率升高! 78% 14% 8% P=0.04 共患病因素的影响： 2型糖尿病患者血小板聚集抑制率下降 1Angiolillo DJ et al. Diabetes. 2005;54:2430-5. 2Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:298-304. 无反应性 (血小板聚集抑制率 ?10%) 低反应性 (血小板聚集抑制率 10-29%) 正常反应性 (血小板聚集抑制率 30%) 56% 6% 38% 糖尿病 非糖尿病 急性期治疗1 (n=52) 长期治疗2 (n=120) 300 mg负荷量后 24 hrs 0 20 40 60 80 血小板聚集率 (%) P=0.001 P0.0001 ADP 20 ?mol/L ADP 6 ?mol/L T2DM No-DM T2DM No-DM 其他因素：吸烟 or 不吸烟？ 氯吡格雷治疗的反应多样性：值得我们关注的因素是多方面的 遗传学因素: 在氯吡格雷反应多样性变化中只占15%! Verstuyft C, Simon T, Kim T. Eur Heart J 2009;30:1943-63 抗血小板治疗的“三不”原则 不放大、需全面 基因多态性并非是唯一决定血小板反应多样性的因素 不偏倚、需平衡 新型抗血小板药物:仍不能避免反应多样性的问题 真实世界的应用：临床不良反应值得深思 不抛弃、不放弃 未来的抗血小板治疗格局：充分个体化 Right dose for the right patient! 尽管替格瑞洛（倍林达）不是前体药，但它通过肝脏CYP3A4代谢的化合物同样起效，占母体化合物的1/3,CYP3A4是其体内代谢、疗效的潜在影响因素1 JACC最近发表的文章也表明，即使使用普拉格雷60mg负荷剂量，仍有1/4的患者未达到50%的血小板抑制率。这说明普拉格雷反应多样性的现实存在2 PLATO研究显示替格瑞洛和氯吡格雷一样，PPI亚组MACE显著高于非PPI亚组3 提示可能有因素影响替格瑞洛的血小板反应性（CYP3A4?) 影响替格瑞洛疗效的基因型/表型的进行仍需相关研究 因此，随着对于新药物的血小板反应多样性理解和研究不断深入，将来对各种抗血小板药物反应多样性应有更深入的认识 新型抗血小板药物：同样存在反应多样性的问题！ Husted S et al. Cardiovascular Therapeutics . 2009;27: 259–274 Bonello et al. JACC. 2011; 58: 467-473 Goodman SG et al. Circulation. published online January 18, 2012 新型抗血小板药物：普拉格雷反应多样性较氯吡格雷小一些 Adapted from Brandt JT et al. Am Heart J. 2007;153:66.e9-e16. 血小板聚集功能检测： 新型抗血小板药物：普拉格雷也存在反应多样性问题 约25%的患者接受普拉格雷60mg负荷量后，VASP测定血小板聚集抑制率低于50%，为高活性状态（High on-treatment reactivity，HTPR），HTPR患者随访30天的缺血性事件率高于血小板反应正常患者（Good responders， GR） Onello L, Pansieri M, Mancini J, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;58:467-473. 25%患者为血小板高活性