培训课件--抗室性心律失常药物选择.pptVIP

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* NYHA:纽约新功能分级 * non-SVT:非持续室上速 抗室性心律失常药物选择 苏州大学附属一院 蒋文平 2006年2月 1. 抗室律失常药物选择上存在的问题 ① 利多卡因应用评价 ② 胺碘酮的应用价值 ③ 重视?-受体阻滞剂应用 ④ 非经典AAD的抗心律失常 2. 利多卡因评价 1 利多卡因优点 ① 钠通道阻滞频率依赖,电位依赖 ②增加细胞外K+、降低pH、Em 心肌缺血 增加INa阻滞能 力 使单向阻滞或双向阻滞 ③有助于缺血性心律失常治疗 ④不影响正常窦律,但能抑制异位自律性和EAD、DAD, 促心律失常作用小 2 利多卡因不足 ① 对正常心肌INa阻滞作用弱 抗室速疗效不及普酰胺和胺碘酮 ② 抗室速有效血浓度与中枢毒性反应浓度接近 ③ AMI和HF血清?1-糖蛋白酸增加 利多卡因与?1-糖蛋白酸具高亲和力结合而失效 ⅰ.降低利多卡因抗室速疗效 ⅱ.为提高利多卡因疗效,增加剂量,而发生中枢 中毒反应 ④ AMI中应用利多卡因增加死亡率 利多卡因能引起心脏asystole 见于AMI、院外VF 复苏和CABG中 3 应用指征 ① 既往用于各种病因的室性心律失常 ② STEMI 2004指南 ACC/AHA VT/VF治疗中未推荐应用 利多卡因 普酰胺仅为IIb类C级推荐 ③ ESC-CHF治疗指南 2005 合并室律失常不主张应用I类AAD, 因为I类AAD能诱发致死性室律失常、增加HF死亡率 III、B ④ ACC/AHA CHF治疗指南 2005 关于HF合并室性心律失 常猝死预防上不主张应用除了胺碘酮以外的其他AAD ⑤ ACLS2005指南,中止稳定型室速利多卡因不及胺碘酮 和普酰胺有效 5 利多卡因地位 ① 各指南不推荐利多卡因的可能理由 ⅰ.主要不是它的促心律失常作用 促心律失常作用小 ⅱ.主要不是它的负性肌力作用 血液动力学影响小 ⅲ.主要是中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺 ⅳ.AMI中应用,死亡率升高,诱发asystole ② 利多卡因应用定位 ⅰ.利多卡因保留治疗VT/VF有效的药物 ⅱ.胺碘酮基础上加用利多卡因。可减少胺碘酮用量, 增加有效率 3. 胺碘酮的应用 1 胺碘酮电生理作用及生理效应 ① 急性电生理作用及生理效应 ⅰ.抑制INa、ICa,频率依赖、电压依赖,对缺血 心律失常敏感 ⅱ.抑制多种钾流,包括Ik1、Ikr、Ito、Iks、Ik-Na、Ik.ACH 但阻滞作用弱,阻滞Ikr大于Iks ⅲ.减慢AVN传导,中止AVN参与的心动过速 ⅳ.延长QT间期,不发生TdP的可能原因 a. 静注QT延长轻 b. 静注抑制EAD、DAD ⅴ. 静注负性肌力小的可能理由 阻滞ICa-L减少钙内流被适时QT延长,增加钙内流所纠正 对肥大、心衰心肌的ICa-L阻滞小于正常心肌 ⅵ. 静注降血压的可能原因 直接扩血管和?-阻滞 老年、低血容量者应注意 ⅶ. 静注心动过缓 整体心脏影响小,离体心脏影响大 ?-阻滞心率减慢,被交感活性升高所纠正 老年病窦者应注意 ② 慢性电生理作用及生理效应 ⅰ.阻滞Ikr、Iks为主,并阻滞Iks Ikr 阻滞INa、ICa作用小 ⅱ.口服主要表现QT间期延长 ⅲ.不发生TdP的可能原因 阻滞Iks Ikr 心外膜心肌APD90延长 M心肌APD90延长 跨壁复极离散减少,不发生2相折返 内向电流阻滞,不发生EAD、DAD ⅳ.延长ERP,具抗颤作用 用于抗房颤、抗室速、抗室颤 ⅴ. 无负性肌力作用 阻滞ICa-L小,被APD延长纠正 用于HF心律失常治疗 2 胺碘酮抗室律失常指南推荐 ① 用于AMI难以纠正VF和无脉性VT 300mg iv后再电击 ACC/AHA IIa B ② 用于AMI中止稳定持续单形VT 150mg/10min→1mg/min 6hr →0.5mg/min 18hr 24hr不超过2.2克 ACC/AHA I. B ③ 急性心衰合并VT/VF电复律配合胺碘酮 150mg-300mg iv ESC AHF 2005指南 I. A ④ 慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮 ACC/AHA 2005 CHF治疗指南 ⑤ 慢性心衰非持续性VT、持续性室速应用胺碘酮, 不伴相应的负性肌力作用 ESC. CHF 2005指南 I. A ⑥ ACLS 2005指南,中止稳定性VT,首选胺碘酮 3 胺碘酮抗室律失常疗效评价 ① 在西雅图应用常规AAD与胺碘酮治疗心脏停搏评价 CASCADE,1993 ⅰ. 从VF复苏的病人随机应用胺碘酮和常规 AAD 程控刺激和Holter选择 ⅱ. 结果 胺碘酮 常规AAD 第二年存活 82% 69% 第四年存活 66% 52% 第六年活存 53

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