培训课件--快速性与慢性心律失常的急诊处理.pptVIP

第四步:V1 、V6 导QRS 形态支持室速，其特征为: 如呈RBBB，V1 呈R, QR, RS型；前耳较大的左兔耳征；V6呈QS、QR 或RS 型，R/S1 如呈LBBB，V1 或V2 的R波时间 30 ms；S 波前支钝挫，RS 间期60ms; V6呈RS或QR 型，R/S1 注意：Brugada四步法只适用于VT与SVT伴差传或束支阻滞的鉴别诊断，对于SVT伴旁道前传的鉴别，需要Antunes三步法 Antunes三步法 室速与室上速 伴旁道前传的 鉴别诊断 新四步法 Vi/Vt： 同导联一双相或 多相QRS波群的 起始40ms(Vi)和 终末40ms(Vt)的 电压变化之比 Vi/Vt的测量： 同一导联双相 或多相QRS波 群的起始40ms 和终末40ms的 电压变化之比 宽型QRS心动过速处理原则： 1、所有诊断不明的宽型QRS波规则性心动过速均应按室速处理。 2、诊断不明的宽型QRS波心动过速严禁试用维拉帕米（异搏定），因它可导致低血压、休克等严重后果。 3、持续性室速的急诊处理。 器质性心脏病伴持续性室速为恶性心律失常，一旦发生易转化为室颤，故应尽快转复为窦性心律。 血流动力学不稳定——直流电复律 血流动力学稳定——首选静脉应用胺碘酮 1.0~1.5mg /min?6 ~12h 0 .5~0.75mg /min维持 维持时间： 4 ~5d 首剂负荷量：3mg/kg（10min） 无效 1.5-3.0mg /kg（总量9mg /kg） 有效 10min后 有效 如患者不伴血液动力学障碍（清醒，无低血压，无心功不全，无心绞痛，末梢循环良好）。其它可选AAD： （1）利多卡因，用法为1mg/kg，1分钟静脉注入，若无效亦无低血压等不良反应，5～10分钟后可用同剂量重复给药1次，若室速终止，则需立即开始静脉滴注维持量2～4mg/min，以防复发，一般应用24小时（注意本药可产生头晕、意识障碍、惊厥等神经系统不良反应）。心衰，肝功不全，老年人剂量应酌减。 （2）如利多卡因无效，且仍无血流动力学障碍亦无电复律条件时，可试用普罗帕酮1mg/kg，用5分钟时间静脉注入，无效且未出现低血压等不良反应时每10～15分钟可重复相同剂量，总量不超过140mg。室速终止后可以0.5～1.0mg/min速度静滴维持疗效，但时间不宜超过6小时。本药对心功能及传导系统均有抑制作用，且促心律失常作用发生率较高，故急性心梗，心衰病人不宜使用。一般而言，应用两种抗心律失常药无效或病人血流动力学状态恶化时，应考虑非药物治疗，有除颤器设备时应予同步电复律，无条件可行心室程控电刺激终止之，但无除颤器情况下，不应进行心室短阵猝发刺激，因极易诱发室颤。 （3）持续性室速伴血流动力学障碍者首选同步电复律（100～200J）成功率可达95%以上，复律后应静脉推注利多卡因1mg/kg，继之用2～4mg/min静滴维持，以防复发。如电复律后不久室速即复发，应考虑心室插入临时起搏导管，发放程控刺激或起搏频率渐次递增直至超过室速频率，以终止之（超速抑制作用），一旦复律宜用比病人窦性心率略快的频率维持心室起搏，此对室速复发有一定预防作用（操作时应备有除颤器）。 主要针对恶性室性心律失常心脏性猝死复苏后的存活患者 ICD对心脏性猝死的预防效果已被公认 目前的趋势：ICD + AAD（胺碘酮最为常用） 胺碘酮和β阻滞剂合用降低死亡率的效果优于单用（EMIAT试验、CAMIAT试验） 二级预防 警示：在用抗心律失常药或电学方法治疗心律失常时，应对疾病进行整体治疗，特别是要发现和治疗各种诱发因素，如电解质紊乱等。对反复发作室速者有时并用小剂量β阻滞剂与使用镇静剂可获得意想不到的效果。 血流动力学稳定性室速处理流程图 稳定的室速（单形或多形） 持续性 单形VT心功能？ 可直接电复律 多形VT、QT间期？ 正常 心功不全 QT正常 QT延长（获得性） 1、利多卡因 2、普罗帕酮（冠心病除外） 3、胺碘酮 1、胺碘酮150mg注射10’ 2、利多卡因0.5 ～0.75mg/kg推注 3、同步电复律 纠正缺血、电解质。药物可任选一种：1、β阻滞剂；2、利多卡因；3、胺碘酮 纠正电解质紊乱治疗可选下述方法之一： 镁盐、超速起搏、异丙肾素、利多卡因 附：特发性室性心动过速 （一）定义：指临床检查未能发现有心脏结构异常亦无冠状动脉病变的室性心动过速。它约占整个室速中的10%。 （二）诊断标准： 1、有反复发