培训课件--恶性心律失常的处理.pptVIP

III类(非适应证或禁忌证) --原因不明的晕厥,没有可诱发的室性快速心律失常 --无休止的室速或室颤--室速或室颤,其起源处可被外科手术或导管射频消融所消除,例如伴随预激综合征的房性心律失常、右心室流出道室速、特发性左室室速或分支性室速 　--由于一过性或可逆性病症(例如急性心肌梗塞、电解质平衡紊乱、药物、创伤)所致的室性快速心律失常 --明显的精神性疾病,可能被器械植入术加重,或是不能进行系统的随访--预期生存≤6个月终末性疾病 --有左室功能障碍和QRS时限延长,而无自发的或可诱发的持续性或非持续性室速的,准备进行紧急冠状动脉旁路手术的冠心病患者 1998年ACC／AHA的ICD治疗适应证指南 恶性心律失常的处理 ICU 常见恶性心律失常的类型 持续性室速、室颤－－最常见 长QT综合征伴发的多形性室速 QT间期正常伴极短联律间期的多形性室速 特发性室颤 Brugada综合征 1998年蒋文平提出如下情况为恶性室性心律失常 频率在230次/分以上的单形室速 心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰 多形性室速，发作时伴有晕厥 特发性室扑或室颤 恶性心律失常的治疗对策 积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素 尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态 积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发 室速和室颤发作时的干预对策（1） 血流动力学不稳定——直流电复律 血流动力学稳定——首选静脉应用胺碘酮 1.0~1.5mg /min?6 ~12h 0 .5~0.75mg /min维持 维持时间： 4 ~5d 首剂负荷量：3mg/kg（10min） 无效 1.5-3.0mg /kg（总量9mg /kg） 有效 10min后 有效 恶性室性心律失常发作时的二线药物——普鲁卡因胺、溴苄胺（国内应用经验很少） 国内常用药物—利多卡因 （冲击量50～100mg，继以1～4mg/min静滴） 抗心动过速起搏（操作不当易致室颤） 注意纠正电解质（特别是低血钾、低血鎂）和代谢紊乱 室速和室颤发作时的干预对策（2） 恶性心律失常的一级预防 心脏性猝死的危险分层 --目前无“金标准” -- 通常联合使用Holter、LVEF、信号叠加心电图、心率变异性、压力反射敏感性、QT离散度及T波交替等指标综合判断 I类AAD不改善患者预后，对LVEF降低的MI患者还有潜在危险（CAST试验） 目前首选药物：β阻滞剂、胺碘酮 主要针对恶性室性心律失常心脏性猝死复苏后的存活患者 ICD对心脏性猝死的预防效果已被公认 目前的趋势：ICD + AAD（胺碘酮最为常用） 胺碘酮和β阻滞剂合用降低死亡率的效果优于单用（EMIAT试验、CAMIAT试验） 恶性心律失常的二级预防 胺碘酮和其他AAD的对比： CASCADE试验 CASCADE试验: Cardiac Arrest in Seattle Conventional vs. Amiodarone Drug Evaluation 院外室颤幸存患者 随机 经验型应用胺碘酮 EPS或Holter监测指导下应用传统AAD 总心脏生存率 CASCADE Investigators. Am J Cardiol. 1993;72:280-287. 无猝死生存率 CASCADE试验的结果 100% 75% 50% 25% 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 年 P = .007 by Log Rank Statistic 胺碘酮组, N = 113 传统AAD, N = 115 100% 75% 50% 25% 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 年 P .001 by Log Rank Statistic 长QT综合征（LQTS）及其治疗 定义：指具有心电图上QT间期延长，T波异常，易产生室性心律失常，尤其是尖端扭转性室速（TdP）、晕厥和猝死的一组综合征 根据病因分类：获得性、遗传性 获得性LQTS:通常与心肌局部缺血、心动过缓、电解质异常和应用某些药物有关 遗传性LQTS: -- Romano-Ward综合征—最常见，无耳聋 -- Jervell-Lange-Nielsen（JLN）综合征—少见，伴耳聋 遗传性LQTS的诊断标准 诊断依据 记分 ECG表现 QTc 480 ms 3