基层医院开展微创治疗高血压性脑出血20例分析报道.docVIP

基层医院开展微创治疗高血压性脑出血20例分析报道 x摘要：目的 评价微创手术治疗高血压性脑出血的疗效。方法 回顾性分析我院近4年来微创手术治疗高血压性脑出血病例资料。结果 20例手术患者中，18例存活但合并意识障碍和（或者）功能障碍，2例患者术后死亡。随访3～6个月，意识障碍改善10例，功能障碍改善8例。结论 采用微创血肿腔内置管引流及尿激酶血肿腔内注射治疗高血压性脑出血疗效及术后并发症方面，均优于传统开颅血肿清除。基层医院可以逐步推广，但是基层医院开展腹膜后腹腔镜肾盂成形术手术技巧有待提高。 关键词：高血压性脑出血；微创治疗；血肿腔内置管；尿激酶注射 2009年9月～2013年7月我们用微创血肿腔内置管引流及尿激酶血肿腔内注射对20例高血压性脑出血行血肿腔引流，疗效满意，报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 本组20例中男11例，女9例，45～65岁，18例既往有高血压病史，2例患者既往无高血压病史，其中有15例为一侧基底节区血肿，患者意识模糊，血肿量约20 ml，中线移位1 cm，2例。 1.2方法 先根据CT片，在头部确定血肿在头皮的投影，以血肿中心在头皮的投影为穿刺点，在CT片上计算穿刺点到血肿腔中心的距离。取卧位，头偏向健侧，穿刺点周围局部麻醉后切开头皮及皮下组织，穿刺点钻孔，穿刺针刺入血肿腔中心，见暗红色液体流出后，拔除穿刺针，置入引流管，经切口旁引出，术后即行头颅CT复查，了解引流管位置，并送ICU治疗。其中3例患者采用全麻手术，术后通过引流管将尿激酶注入血肿腔，夹闭引流管30 min后松开引流管（尿激酶用法5万单位/次，2次/d），见图1。 图1 1例高血压右侧基底节区出血患者治疗前后CT片 2 结果 18例存活但合并意识障碍和（或者）功能障碍，手术时间20～30 min，平均25 min，术后7～10 d内拔除引流管，术后平均住院17 d（14～20 d）。围手术期意识障碍较前好转的8例，功能障碍较前好转的6例。术后随访3～6个月，意识障碍改善10例，功能障碍改善8例。2例死亡患者为术前深昏迷患者，中线移位约1 cm，术前向患者家属交代病情，手术治疗（微创治疗、或者去骨瓣减压加血肿清除）效果差，患者家属表示对病情理解，要求行微创治疗。术后患者因水肿加重，脑疝加重引起呼吸、心跳停止而死亡。 3 结论 脑出血（ICH）是指原发性脑实质出血，约占全部脑卒中的10%～30%，其病死率和致残率居各种卒中类型首位。致残和死亡原因主要为急性血肿的颅内占位及出血本身对脑及血管损害引起的一系列病理变化。理论上若能及时清除脑内血肿，减少或解除血肿对周围脑组织的压迫，对防治继发性脑水肿、改善脑缺氧减轻，降低颅内压，有着明显作用。可以明显降低死亡率并提高生存质量。在脑出血的众多危险因素中，高血压是其中一个重要危险因子。高血压性脑出血，在脑血管疾病中约占1/3，但其死亡率却占脑血管疾病的首位。高血压性脑出血占急性脑血管病中的20%～30%，是脑血管疾病中病死率最高的疾病，病死率高达50%以上，存活着仍有40%遗留各种残疾[2-4]。本病多发生于50～60岁有高血压动脉硬化的患者，一旦发生，采用非手术疗法死亡率仍高达40%～70%。 外科治疗可挽救重症患者生命及促进神经功能恢复，外科治疗可以减轻血肿的占位效应，改善局部缺血，还可以预防血肿分解释放的各种毒素造成的进一步损害，显著提高患者的生存率[6]。预后直接与术前意识水平有关，昏迷患者通常手术效果不佳。GCS评分和脑内出血量作为预后评估的指标是必不可少的，这两个指标在脑出血结果预测中的重要作用得到了公认。①手术适应证：？?K脑出血患者颅内压增高伴脑干受压体征，如脉缓、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降等；？?L小脑半球血肿量≥10ml或蚓部 6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；？?M重症脑室出血导致梗阻性脑积水；？?N脑叶出血，特别是脑动静脉畸形所致和占位效应明显者。②手术禁忌证脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术治疗。多数脑深部出血病例可破入脑室而自发性减压，且手术会造成正常脑组织破坏。③常用手术方法是：？?K开颅血肿清除术占位效应引起中线结构移位和初期脑疝时外科治疗可能有效；？?L穿刺吸除血肿；？?M神经内镜清除血肿；？?N脑室穿刺外引流。 对于微创手术适应症：①根据病情分级选适应症：从（神志嗜睡，伴有偏瘫或失语）至（半昏迷，偏瘫，瞳孔不等大）及（深昏迷，去脑强直，四肢瘫，双瞳孔散大）的部分早期患者，无论年龄大小和血肿大小（幕上深部血肿 10 ml），只要排除血液等其他主要脏器严重衰竭及动脉瘤或血管畸形的高血压脑出血患者，应首先考虑实施微创手术治疗。②微创脑室内置管引流术的适应症：特别适用于丘脑出血破入脑室，