《医疗器械经营企业许可证》变更申请表.docVIP

附件3： 受理编号：第　　　号 《医疗器械经营企业许可证》变更申请表 企 业 名 称（盖章） 企业法定代表人 （负责人） 联 系 人 联系电话 申 请 日 期 年 月 日 受理单位：新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局 （收到申请日期 ） 新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局制 填表说明 一、申请企业应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，不得涂改。 二、涉及变更企业名称、企业法定代表人、企业负责人、质量管理人（即质量管理机构负责人或者专职质量管理人员）等事项的，须填写表1相关栏目、表2和申报材料真实性的自我保证声明；涉及变更注册地址、仓库地址和经营范围等事项的，须填写本表全部相关栏目。 三、其他申报资料或证明文件，随本表一并报送（详见“实施《医疗器械经营企业许可证管理办法》规定”）。 四、填表注意事项： （一）个人简历应包括下列基本内容：姓名、性别、族别、出生年月、所学专业、学历、职称、主要工作经历（包括自参加工作以来至现在的工作经历，按照自何年何月至何年何月在何单位任何职的方式详细填写）、受教育情况（指