恶性血液病临床示教中实验室带教的思考.docVIP

恶性血液病临床示教中实验室带教的思考 　　摘要：随着医学教育教学改革的不断深入发展，传统的教学方式已经不适应目前血液病领域快速发展的的需求。为了全方面提高恶性血液病的临床实习教学质量，我们拟将恶性血液病实验室带教只进行细胞形态学（M）的讲解改为以细胞形态学（M）讲解为基础，结合免疫学（I）、 细胞遗传学（C）、 分子生物学（M）的特点进行恶性血液病临床示教，并对实验教学内容、教学方法和手段等进行改革，从而提升临床示教效果，尝试建立起一套适合我校的恶性血液病实验教学体系。 　　关键词：MICM；恶性血液病；临床示教；实验室带教 　　随着我国环境污染日益严重，恶性血液病的发病率也呈现上升的趋势。而人们的医疗卫生保健意识增强， 因此对医疗卫生资源的需求也不断增加，这在很大程度上意味着我国医学教育需要培养高素质医学后备人才，以更好的满足21世纪医疗卫生事业发展需求。2014年我院通过国际JCI认证体系，医院对患者安全、医疗质量、临床教学等高度重视。我科承担了新疆医科大学血液病所有理论和实验课程的教学任务，传统的血液病实验教学模式已极不适应目前恶性血液病领域快速发展的需求。为了培养学生获取知识、独立开展工作和实际操作能力，依据恶性血液病学临床带教的培养目标和构建血液病实验教学体系的原则， 我科室从最基本的细胞形态学出发，在免疫学、 细胞遗传学、 分子生物学等综合诊断模式（ MICM） 的基础上，将该模式尝试应用于新疆医科大学血液病临床教学工作中。 　　1 优化教学内容 　　血液病学是内科学重要分支学科之一， 血液病学具有内容多、 范围广、 难度大、 进度快的特点，而传统教学又是以大课理论讲授为主， 很难让学生记忆和理解[1]。而血液病的诊断、治疗、预后与实验室检查密不可分。其中，白血病的临床分型和诊断治疗又是血液病学习中的重要章节，精确的诊断分型是白血病正确选用化疗方案的前提，目前国际上通用的是细胞形态学（Morphology）、免疫学（Immunology）、细胞遗传学（Cytogenetics）和分子生物学（Molecular）综合分型模式，即我们常说的MICM分型[2]。2008年WHO修订定的MICM诊断模式已经广泛地运用在临床实践中，具体见下： 　　1.1细胞形态学 FAB（法国、美国、英国血细胞形态学专家协作组）分型法依据骨髓及周围血中的细胞形态特征和细胞化学染色结果将急性白血病分为急性淋巴细胞性白血病（ ALL）和急性非淋巴细胞性白血病 （ANLL）两大类，每类都有各自不同的亚型，如ANLL分为M0～M7，ALL分为L1、L2、L3。它对白血病进行分型是目前临床应用最多、 最广泛的分析方法， 但形态学诊断存在主观性， 诊断符合率较低（64%～ 77%）[3]，细胞化学染色补充了形态学辨认的不足，使诊断符合率明显提高，但仍对血液病的诊断有缺陷， 还必须结合免疫学、 细胞遗传学、 分子生物学等特殊检验技术进行诊断分型。 　　1.2免疫学分型 急性白血病的免疫学分型是通过检测肿瘤细胞表达的抗原确定其系列来源，或同时检测白血病细胞表达的各系列分化阶段相关的抗原以进一步确定系内亚型[4]。多参数流式细胞术能够一次性检测到血液肿瘤细胞表达的多个抗原，根据抗原表达谱系进一步确定是淋系、还是髓系或是其它系来源的恶性细胞，免疫学分型和细胞形态学在诊断白血病上是相辅相成，互相补充的。如：B细胞早期阶段肿瘤表达B细胞抗原CD19、cCD79a、CD10、CD22、CD20和早期抗原TdT、HLA-DR、CD34。还有AML-M0型的白血病细胞的形态与ALL不易区分，在免疫分型上不表达T、B淋巴系抗原，至少表达一个特异性髓系单抗（CD13、CD33、MPO）或超微结构MPO阳性，常表达HLA-DR、CD34等干/祖细胞标志。此外，八色甚至十多色流式也广泛应用于微小残留病检测，尤其是在B-ALL的微小残留检测中，流式细胞检测的灵敏度可高达10-5以上。通过多色流式对白血病相关免疫表型的进行分析，可以发现残存白血病细胞抗原表达部位异常或者跨系列或交叉系列抗原、不同期抗原共表达以及抗原表达量的异常等，最终辨别出微量的形态学难以辨认的残存白血病细胞。如B-ALL常伴有髓系抗原CD13、CD33的跨系表达，同时也经常出现CD10、CD58的过表达和CD45、CD38的低表达或表达缺失[5，6]。 　　1.3细胞遗传学 细胞遗传学的发展对血液病的临床诊治工作起着重要的推动的作用。染色体分析可以揭示作为恶性克隆标记的遗传学改变，因而受到重视。而显带核型分析是白血病诊断的常规手段之一，核型分析对白血病的诊断、鉴别诊断、治疗及预后判断具有重要意义。如若发现t（15；17），则提示诊断M3。在细胞遗传学势不可挡的发展下染色体荧光原位杂交技术（