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新入患者护理记录模板 00:00患者主因……..今为进一步治疗（复查）步行收入我科，入院后患者精神较好/较差，主诉………，询问患者有无疼痛史及疼痛用药史，未见心理异常表现，予以入院介绍及健康指导，嘱其以卧床为主，夜间置尿壶于床旁，减少体力消耗，饮食以清淡易消化为宜，（老年患者）建议着防滑拖鞋，避免滑倒等意外的发生。 （昏迷患者）00:00患者主因……..今为进一步治疗平车收入我科，入院后患者神志不清，询问患者家属患者有无疼痛及疼痛用药史，未见心理异常表现，予以入院介绍及健康指导。 皮肤及管路：先从上到下再到四肢，如：患者神志清，精神差，皮肤巩膜黄染明显，腹部膨隆，张力大，骶尾部皮肤，双下肢水肿，右前臂留置针固定好。 00:05通知……医生看病人。 00:10医嘱予以一级护理，病重通知，低盐普食（二级护理，普食）， 00:15患者病情危重予病危/病重通知，转记特别护理记录单。 00:25患者病情好转，肝功恢复好，三次一总结……2…..3…..，护理措施更改详见护理措施单。 （病情好转患者） 系统评估：患者精神较好，卧床休息，未诉不适，目前患者出血或肝性脑病停止（好转），予以停护理问题……及相关护理措施，具体详见护理措施单。 出院健康指导 1.普通肝病患者出院指导： 患者今日出院，予以出院指导，嘱其注意休息，劳逸结合，避免疲劳，按时服药，进食易消化高维生素的清淡饮食，定时复查。 2.肝硬化病人出院指导： 患者明日出院，予以出院指导，嘱其注意休息，工作量适度，劳逸结合，避免疲劳，按时服药，进食易消化高维生素少渣的清淡饮食，保持乐观、稳定情绪，定时复查。 3 肝硬化合并腹水病人出院指导： 患者明日出院，予以出院指导，嘱其注意卧床休息，劳逸结合，避免疲劳，按时服药，控制水、钠摄入，进食易消化高维生素高热量、少渣的清淡饮食，保持乐观、稳定情绪，定时复查。 4.肝硬化合并消化道出血病人出院指导： 患者明日出院，予以出院指导，嘱其注意卧床休息，劳逸结合，避免疲劳，按时服药，注意勿进食粗糙及带骨头、刺的食物，进食易消化高维生素高热量、少渣的清淡饮食，保持乐观、稳定情绪，定时复查。 5. .肝硬化合并肝性脑病患者出院指导： 患者明日出院，予以出院指导，嘱其注意卧床休息，劳逸结合，避免疲劳，按时服药，进食易消化高维生素高热量、少渣低蛋白的清淡饮食，保持乐观、稳定情绪，定时复查。 肝穿、介入、射频健康指导 介入：患者明日行肝动脉栓塞术，予以健康指导：嘱患者今日进食清淡易消化的半流食物，术前禁食水8小时，减轻胃肠道负担，避免术中呕吐；指导患者练习床上排大小便，防止术后不习惯而造成尿潴留和便秘；术后卧床休息24小时，术肢制动24小时，10小时后撤除压迫器（撤除前用温湿毛巾湿透绷带，避免撤绷带时引起皮肤损伤）；术后可能出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐等症状，如有不适及时告知护士，嘱患者术后多饮水。 射频：患者明日行射频消融术，予以健康指导：嘱患者治疗前禁食水，以免术中呕吐；治疗时取左侧卧位，治疗加热过程中会有肝区疼痛、烧灼感、甚至皮肤出汗，为正常现象，不要紧张，如有其他不适及时告知护士；术后卧床休息24小时，可能出现右上腹不适、发热等症状，不必紧张，多数为治疗后反应，大约1周后消失，患者表示认可。 肝穿：患者明日行肝脏穿刺术，予以健康指导：嘱患者今日进食清淡、细软、易消化的食物，指导患者练习床上排大小便，防止术后不习惯而造成尿潴留和便秘；指导患者练习屏气，以配合术中穿刺；术后绝对卧床6小时，24小时内减少活动；术后如出现心慌、出冷汗、肝区疼痛等不适，及时告知护士，穿刺部位结痂后勿抓挠，待结痂自然脱落后可淋浴，患者表示认可。 备注：上述内容为大多数患者使用，使用时请根据病情适当予以修改，不要雷同。有不同意见请及时予以沟通和修改。 特殊检查注意事项 腹部B超检查前注意事项： 禁食、水8小时，（检查当日早晨应禁食、水），以保证在空腹情况下检查，检查的前一天的晚餐应以清淡少渣的食物为主，，检查前两天内吃低脂饮食。禁食一切容易发酵产气的食物（牛奶、鸡蛋、肉、鱼类、豆制品、糖制品、韭菜、蒜等）。 钡餐、胃镜、同位素检查后三天内，不能进行B超检查。 做泌尿系统B超检查，特别是输尿管和膀胱B超检查时，应在检查前1-2小时，饮温水400-800ml,，待膀胱充盈后在检查，如果患者须一次接受消化、泌尿检查，最好检查当日不排晨尿。 腹部CT+增强检查的注意事项： 检查前6小时禁食、水，除去身上携带的金属物品，如皮带硬扣等，在检查前一周不做食管、胃、肠道钡餐造影，检查时间约10分钟，检查完毕请静候半小时取片子，片子自己保留，医生能看到结果。（如果为简单的CT平扫，，则不需要禁食） 术后无需特别的注意事项 胆囊CT+增强检查的注意事项： 提前12小时禁食，必须在早上空腹的情况下进行