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***妇幼保健院产科知情同意书 产妇姓名: 年龄: 民族: 身份证号码?: 病区: 床号: 住院号?: 住院日期: 入院诊断: 目前产妇及胎儿状况评估 口正常 口产科合并症 口其他科疾患 口实验室及特殊检查异常所见： 住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。现告知如下，包括但不限于： 1．突然胎动消失、胎心变化、继而胎心消失； 2．各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸人性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡； 3．产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症； 4．分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产； 5．对于各种产科合并症，产科医师均会依据病情作出及时、对症的处理包括各种药物治疗，引产、催产及各种手术产——产钳助产、胎头吸引助产、剖宫产、臀牵引等。这些措施也会有并发症，如：会阴裂伤、产后出血、伤口愈合不良、感染、发烧、麻醉意外、脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、头颅血肿、颅内出血、骨折、新生儿臂丛神经损伤、新生儿面神经损伤、胸锁乳突肌血肿、新生儿缺氧缺血性脑病。 6．其他： 产科医师 助产士 会全面负责、密切观察您在产前、产时及产后各期产程变化包括突发病情。一旦发生危及母婴生命安全的情况，我们将尽责、尽力救治。尽管如此，胎婴儿还是有一定的死亡率，甚至还可能发生孕、产妇的死亡，不能保证百分之百的抢救成功。 产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情发生突然变化时，医师有权依据救治需要作出紧急处置决定，请产妇和家属给予理解配合与支持。 主治医师或获得授权的医务人员签名?： 日期： 年? 月??? 日? 时? 分? 科主任 上级医师 签名： 日期： 年? 月??? 日? 时? 分 我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解。 我明白在不可预见的情况下，可能需要采取紧急处理，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。 产妇／法定监护人／签名： 需附有效证件复印件、授权文件 日期： 年? 月??? 日? 时? 分 ***妇幼保健院产科手术知情同意书 产妇姓名： 年龄： 民族： 身份证号码： 病区： 床号： 住院号： 住院日期： 术前诊断： 拟定手术方式： 拟行麻醉方式： 您因以下原因造成分娩困难，可能危及您和胎儿生命安全，需进行手术治疗。 口1．胎儿窘迫 口2．漏斗骨盆 轻、重 口3．剖宫产史 口4．高龄初产 口5．前置胎盘 口6．胎盘早剥 口7．臀位 初产、经产 口8．活跃期停滞 口9．头盆不称 绝对性、相对性 口10．妊高征 轻、中、重 口11．先兆子宫破裂 口12．巨大胎儿 手术治疗本身是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，术中和术后可能会发生意外和并发症。现告知如下，包括但不限于： 口1．麻醉意外 口2．术中出血，必要时须切除子宫 口3．损伤周围脏器 口4．感染 口5．羊水栓塞 口6．新生儿畸形不除外 口7．新生儿窒息、产伤 口8．伤口愈合不良，延长住院时间 口9．晚期可产后出血，必要时须切除子宫 口10．静脉血栓 口11．产后尿潴留，肠麻痹 口12．胎盘植入，可能须切除子宫 口13．子宫胎盘卒中，可能须切除子宫 口14．如胎吸、产钳助产则可能造成侧切伤口延裂出血、新生儿产伤、头颅血肿、颅内出血、胸锁乳突肌血肿、面部皮肤擦伤、面神经损伤等 口15．其它： 我已详细阅读以上内容，对医师护土的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。 我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。 我知道在手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意书的决定。 患者／法定监护人／委托代理人／签名 ： （需附有效证件复印件、授权文件） 日期： 年 月 日 时 分 主治医师或获得授权的医务人员签名： 日期： 年 月 日 时 分