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定点医院培训资料 　 ? 一、定点医疗机构基础管理 1、建立医疗保险管理机构:定点医院必须有一名院级领导主管医疗保险工作， 并建立医疗保险专门管理机构－医保科，明确医保科职责、工作范畴，并配备专职管理人员、技术人员，接受并配合医保中心的定期和不定期检查； 2、医疗保险政策宣传：定点医院应在院内显要位置悬挂定点医 疗机构标牌，并设立医疗保险政策宣传屏或宣传栏，以方便参保人员了解相关政策。各医院应设立参保人员门诊、住院及门诊特殊疾病就医流程图，并提示参保人员就医的注意事项，如就医必须持IC卡、身份证等； 3、投诉处理：定点医院在院内显要位置设立投诉箱，医保科应有专人负责参保人员投诉信件的处理，要求做到件件有落实,涉及参保人员利益受损的应将处理情况上报医保中心； 4、建立登统计制度：医保科 应对参保人员住院进行严格管理，对特检特治、外地转院，家庭病床建立审核登记制度；建立核查、自查及投诉来访登记制度；负责宣传落实医疗保险的各项规定，贯彻《定点医疗机构协议》内容，严格执行《基本医疗保险药品目录》用药的规定，二级以上综合性定点医院医疗保险药品目录内西药备药率要达到80%左右，中成药备药率达50%-60%左右，专科医院专科药品备药率达85%左右；药品目录以外药品费用占参保职工药品总费用的比例要控制在15%以内。定期（半年一次）统计大型设备检查阳性率、药品备药率、自费药品费用占药品总费用比率；???? 5、住院病房管理：定点医院住院病房应设医保监管员，医保科对监管员进行业务指导，监管员负责落实医保政策、规定。参保人员住院，须在其“住院病人一览表卡片”、“床头卡片”及“病历”上标有明显“医保”标记，以利于医院的管理及医务人员按医疗保险规定为其用药治疗，为保障参保人员的医疗消费明明白白，定点医院须每日提供医疗费清单，以保障参保人员充分享受医保待遇；二、定点医疗机构业务管理：?（一）、参保人员就医管理：参保人员门诊就医、办理住院，定点医院应提示其出示医疗保险IC卡、身份证，并对本人及其证件进行核实。参保人员住院医院应对其IC卡、身份证（复印件）进行统一管理；因病情危重、急诊抢救等情况未持ＩＣ卡办理住院手续者，入院４８小时内，由所住医院医保科核实后，为其补办手续；超过４８小时者，由所住医院医保科核实，并写明情况上报医保中心，由医保中心根据情况处理。 （二）唐山市基本医疗保险住院管理流程 一、办理住院手续： ?1、首诊：医保（离休）患者需住院治疗时，首诊大夫应核对医保（离休）患者及身份证、IC卡，开据《唐山市基本医疗保险住院证》 2、住院登记：医保（离休）患者持住院证、IC卡、身份证到住院处办理住院手续，住院处经办人员核实后办理相关手续，并统一保管IC卡、身份证复印件（离休人员医疗证），同时通知医院医保科。 二、医保（离休）患者住院： 1、病房责任护士及主管医生应认真核对本人、身份证及病历信息，并填写《唐山市基本医疗保险住院 管理登记表》（以下简称《登记表》）。? ?2、医院医保科工作人员、病房主任及护士长应在医保（离休）患者住院 3日内核对其身份证、病历信息，并在《登记表》上签字，有疑问的，应及时通知医保中心到场核对。 ?3、医院医保科应定期到病房检查医保（离休）患者住院情况，重点核实住院医保（离休）患者身份及 在院情况。 ?4、医生为医保（离休）患者治疗应首选《唐山市基本医疗保险药品目录》范围内药品，因病情需要用 《药品目录》范围外药品时，应先征得本人或家属的同意，并在《登记表》上签字认可，方可予以使用。 ?三、办理结算手续： ?1、住院处应及时为医保（离休）患者办理结算手续。 ?2、定点医院必须在每年的12月29-31日，对需跨年度住院治疗的医保（离休）患者医疗费做中间结算。 四、责任：1、定点医院应实行首诊医生、住院处工作人员、医保科工作人员及病房科主任、护士长、责任护士、主管医生共同对医保（离休）患者身份真实性负责的管理机制，因定点医院工作人员未尽职或故意造成冒名、挂床住院的，按基本医疗保险相关规定执行。情节严重的，建议给予行政处分，构成犯罪的，移交纪检或司法部门依法追究刑事责任。 ?2、定点医院不在规定时间内为医保（离休）患者办理出院结算或年终中间结算手续，造成基本医疗保 险基金（离休统管基金）损失或医保（离休）患者个人损失的，责任由定点医院承担。 ?（三）、各种表格的规范：参保人员就医，定点医院须使用中心统一格式的诊断证明、出院证、门诊处 方、特检特治申请单、家庭病床申请单、外地转院申请单等,并清楚、完整的填写各项内容，以方便医保中心核查、存档； （四）、医疗项目的管理： 各定点医院应严格执行中心统一的医疗项目，卫生、物价部门规定不能单独收费的项目，医院不能巧立名目收费，增加参保人员的个人负担。各种检查治疗，临床应遵循从一般到特殊的原则