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护理程序的临床运用 昆山市第二人民医院护理部 程国荣 护理程序的临床运用 第一部分 护理程序概述 第一部分 概述 一、护理程序的概念 护理程序(nursing process)：是一种系统 地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的 工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过 程。 护理程序五步之间的关系 Nursing Assessment 定义:指护士有目的地、有计划地、系统地、收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。 目的：明确护理对象所要解决的护理问题或护理需要。 ㈠收集资料 1、目的： -为作出正确的护理诊断提供依据 -为制定护理计划提供依据 -为护理评价提供依据 -为护理科研积累资料 ㈠收集资料 2、资料的分类 主观资料：是人的主观感受。是患者对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。 客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。 我胸口闷 头晕 解稀便每日2次 血压120/80mmhg 我担心病治不好 （请判断哪些是主观资料？哪些是客观资料？） ㈠收集资料 3、资料的来源 直接来源： 病人 间接来源： 病人的重要关系人 其他健康专业人员 住院的病历记录 实验室检查报告 医疗和护理的有关文献 ㈠收集资料 4、资料的内容 一般资料：（床号、姓名、性别、住院号等） 现病史：（患者主诉、主要症状的特点、病因、诊疗 过程、二便情况等） 既往健康状况：（既往史、过敏史等） 护理体检：（T、P、R、BP等客观资料） 心理状况：（心理是否健康，情绪是否稳定） 社会状况：（与同事、朋友关系如何？社会支持系统如何？） ㈠收集资料 5、收集资料的方法 观察法 交谈法：正式交谈 非正式交谈 护理体检 查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记录等 ㈢整理与分析资料 分析与核实 记录资料 复查核实 是对有疑点的资料进行核实： 1）一些不清楚或有疑点的资料（如患者说的与护士观察的结果不一致的资料） 2）缺乏客观资料支持的可疑资料 分析 1．找出异常 2．找出相关因素和危险因素 资 料 的 记 录 所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论 记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语 资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字 一、护理诊断的定义 是关于个体、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题/生命过程的反应作出的一种临床判断。 是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。 护理诊断的名称分为： 现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。 如：便秘、焦虑、体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧 护理诊断的名称分为： 有……危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。 目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则非常有可能出现问题，因此“有……危险的”的这类护理诊断要求护士具有预见性。 如：有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/有外伤的危险/有父母不称职的危险 护理诊断的名称分为： 健康的：是对个人、家庭或社区有潜力或提高健康水平的状态。 如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强 三部分陈述法 PES公式 （P+S+E） P：护理诊断的名称(Problem) E：相关因素(Etiology) S：症状或体征(Symptom) 多用于现存的护理诊断： 例：体温过高：T 39℃ ，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关 例：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关 二部分陈述 二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E) 例：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 例：有受伤的危险：与头晕有关 一部分陈述 一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P) 例：母乳喂养有效 五、护理诊断陈述中应注意的问题 使用统一的护理诊断 ● 一个诊断针对一个具体问题 ●要有充分的资料作为诊断依据 ● 明确找出每一个护理诊断的相关因素 ●勿将临床表现作为相关因素 ●“知识缺乏”的陈述 知识缺乏：缺乏……方面的知识 ●应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的