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挤压综合征 沧州中西医结合医院急诊ICU 刘建新 5·12汶川大地震破坏巨大世人难忘记同时也给医疗救援提出 许多新的问题和挑战 认识不足或处理不当会导致死亡和残疾努力提高相关医务人员的救治水平 26岁的陈坚被压在废墟下等待了73小时被成功救出，却在担架上永远长眠 在废墟中坚持近60个小时的北川县曲山小学10岁女生范泉滟，在获救后仅仅过了10分钟，生命之火骤然熄灭 “震后幸存者杀手” 人体肌肉受压，6小时以上，局部肌肉坏死，一旦移开重压，坏死肌肉会释放出大量肌红蛋白、钾等分解物质进入血循环，致高钾、休克和肾功能衰竭，心跳骤停。 挤压综合征可使多个器官受累ARF、sepsis、ARDS、DIC、出血、休克、心衰、心律失常、电解质紊乱需要内科医师、心脏、外科、重症监护治疗专科和全科医生参与 挤压综合征的近代史 1910年一名德国医师最早描述了挤压综合征的表现1941年二战期间的伦敦战役后,肾脏病医师,Bywaters和Beall才详细阐述了此综合征 首个流行性灾难,出现在1988年的亚美尼亚地震之后至少出现8场大灾难,造成挤压伤致大量人员伤亡和/或需要透析治疗的病人 概 念  挤压伤是指四肢或躯干肌肉丰富部位受重物挤压，或者由于身体被动体位的自压或止血带使用时间过长，造成肌肉组织缺血坏死，临床上以受压肢体肿胀和一过性肌红蛋白尿为特点。当肢体受到严重挤压时，造成大范围的横纹肌溶解，产生肌红蛋白尿、代谢性酸中毒、高钾血症 和氮质血症等以急性肾损伤(AKI)为特点的临床症候群，称之为挤压综合征。 病因和流行病学资料 常见原因为各种自然灾害和人为事故，地震、矿难、车祸等 地震伤害中各种骨折占第一位，软组织损伤占第二位，挤压综合症居第三位 在各类自然灾害中，挤压伤发生率为20％ 中国唐山地震中(死亡24万人),2%~5%的受伤人员发生了挤压综合征 日本神户大地震后13.8%的住院病人中有挤压综合征,半数发生了急性肾衰竭 挤压综合征的特点 诊断要点 病史 了解致伤原因和方式，肢体受压和肿胀时间，以及相应的全身及局部症状等特别要观察尿量和尿色，出现红棕色、深褐色或茶色尿时应高度怀疑肌红蛋白尿。(红葡萄酒色或可乐色尿)、 临床表现 局部表现：肿胀，红斑、水泡、淤斑，压痛；远端皮肤发白感觉减退。典型的骨筋膜室综合征 可用5个P来描述：①疼痛；②肢体末端苍白；③肢体瘫痪；④皮肤感觉异常；⑤脉搏消失 全身表现：精神差，体温偏低，眼窝塌陷，口渴。躁动、意识恍惚，淡漠、昏迷。心率快、面色苍白、皮肤凉，低血压甚至休克，呼吸急促，或者深大，发绀等。 实验室检查 血和尿肌红蛋白升高，可达150000ng/ml以上。尿潜血试验阳性而镜检红细胞阴性，可以粗略判断存在肌红蛋白 电解质紊乱，血钾、磷升高，血钙降低。血钾可以升 到致命的水平 血肌酸磷酸激酶（CPK）升高。发生横纹肌溶解时显著升高，可高达30000U/L， CPK超过5000 U/L时发生ARF的几率明显上升，需要积极处理 酸中毒，释放出大量的酸性物质如磷酸、乳酸，肾功能衰竭时这些物质积聚，产生代谢性酸中毒、氮质血症 治疗的主要步骤 现场早期输液的重要性 尽早先输注等渗盐水 对于尿量足够的病人,在溶液中加入甘露醇。 避免经验性给予含钾液体 密切监测救治后各病人的液体摄取量和尿量 每天适当补液约6~12 L 对于腔室综合征和其他原因引起体液丢失的病人,切记尿排量可能显著低于补液量。 根据病程或中心静脉压确定补液量 纠正电解质紊乱 高钾血症是常见的致死原因,应积极纠正 低钙血症应仅在引起症状时再纠正 切记实际上任何其他电解质紊乱(高磷、高钙、高钠、低钠甚至是低钾血症)均可出现,且应给予治疗。 要考虑将透析作为一种救命程序 伤肢处理 制动，以减少组织分解产物的吸收；伤肢不应抬高，以免局部血压降低，影响血液循环，还能减少坏死组织的吸收 筋膜腔内压力持续升高行筋膜切开，防止有害物质侵入血流 必要时截肢? 液体复苏 早期液体复苏(6小时之内,最好在受害者被救出之前)是基础治疗。用等 渗盐水,补液速度是每小时1 L(每kg体重10~15 ml/小时),在第2或第3L 盐水中,加入50 mEq碳酸氢钠溶液(第一天给予总量200~300 mEq), 保持尿液的pH值6.5,预防肾小管内肌红蛋白和尿酸沉积。如果尿量超 过20 ml/小时,则在每升液体中再输入50 ml的20%甘露醇[1~2 g/kg 体重(总量120 g)]。 理想尿量应当超过300 ml/小时。达到这个目标,可 能需要每天的输液量高达12 L(其中4~6 L的液体 应该含有碳酸氢盐