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 甘露醇的使用 1.甘露醇的用量 125ml、250ml、100ml 2.甘露醇的使用方法 2~4次/日，与速尿交替使用 3.甘露醇的使用时间 何时使用？使用多长时间？ 脑出血继续出血 1.概念 脑出血后继续出血与脑出血再出血不同，再出血是指一次出血完全停止后，血管再一次破裂出血，是二个过程或二个事件。而脑出血继续出血是一个过程，是指一次出血不断发展，在一段时间内血液持续从血管内渗漏的过程。 2.脑出血继续出血的发生率和发生时间： 脑出血继续出血的发生率各家报告不同，为16%~52%，发生时间以6小时内最多，6~24小时部分患者有继续出血，24小时后很少有继续出血。 3. 影响脑出血继续出血的因素： （1）高血压：脑出血继续出血与血压持续增高是否有关一直存在争议，通过临床观察和研究，现在大多数学者认为血压持续升高可引起脑出血继续出血；（2）出血部位：邻近脑室的部位，如丘脑、壳核出血继续出血的发生率较高，可能与脑室支持力弱有关； （3）血肿形状：形状不规则血肿的继续出血发生率是形状规则者的2倍；（4）饮酒：长期饮酒者继续出血的发生率明显增高，可能与长期饮酒造成肝功能严重损害，致凝血机能障碍所致；（5）肝功能严重损害者继续出血的发生率高于肝功能正常者3倍，道理同上； （6）甘露醇：近年来，甘露醇对脑出血继续出血的影响受到很多学者的关注，国内的多项临床观察研究发现，脑出血早期应用甘露醇（＜6小时，6~12小时），尤其是大剂量应用时（250ml），可明显增加脑出血继续出血的发生率。机制可能与血肿外周脑组织脱水后压力降低，使血肿与脑组织间的压力梯度迅速加大，加重了活动性出血，引起血肿扩大。另外，甘露醇可使组织内的液体迅速进入血管内，增加血容量，使血压短期内升高，也可加重出血。 脑出血继续出血CT标准： 脑出血继续出血的诊断是以CT上血肿扩大来确定，一般认为血肿体积增大超过 33%时即可确诊。 脑出血继续出血的预防 应积极控制血压，防止血压过高造成血肿进一步扩大。外国有学者认为收缩压降至150mmHg以下，可降低血肿扩大的危险性；如果出血量不是很大、临床症状不是很重，6或12小时内慎用或不用甘露醇，或使用半量甘露醇（125ml），减少应用次数；对有肝病史和长期饮酒史，血肿形状不规则、靠近脑室者，应严密观察病情，尽量避免诱发因素。 脑出血继续出血的治疗 根据出血量和病情： 1.继续保守治疗。 2.手术治疗。 张力性血肿 概念 脑出血的血肿从第二周开始由外向内逐渐溶解吸收，血肿体积缩小，有一种特殊类型的血肿，血肿的体积不但不缩小，反而逐渐扩大，血肿的张力也随着增大，血肿的包膜变薄，占位效应增加，称为张力性血肿。 发生机制： 尚不完全清楚，有人认为是血肿周围形成了类包膜样结构，限制了血肿液化后的吸收，在血肿内形成较高的胶体渗透压，使血肿周围组织内的水分进入血肿内，引起血肿增大、张力增高。大量使用甘露醇时，部分甘露醇经损伤的血脑屏障进入血肿腔内，产生血肿内晶体渗透压升高也许是原因之一。 临床表现： 临床症状较轻或经治疗后临床症状缓解的患者，又出现头痛、呕吐等高颅压症状加重，意识障碍加重。 CT特点； CT扫描示原有高密度血肿缩小，但周围出现较大范围的低密度、等密度或混杂密度影，占位效应明显。增强扫描后，血肿周围有环形增强影，范围大于原血肿范围。 诊断标准：（1）脑出血症状较轻或经治疗后症状减轻，1~2周后症状又加重，出现头痛、呕吐、意识障碍加重等症状。（2）头部CT表现为原有血肿高密度影缩小，周围出现范围较大的低密度、等密度或混杂密度影，增强扫描时出现超过原血肿范围的环形增强影。（3）脱水治疗无效。 治疗：开颅血肿清除或微创手术治疗。 慢性扩展性脑内血肿 慢性扩展性脑内血肿是自发性脑出血的一种特殊类型，临床表现为慢性发展过程，神经功能障碍进行性加重。因为病理上发现血肿有包膜，所以又称为慢性包膜性血肿。多见于年轻人。 发病机制：出血与隐匿血管畸形、微小动脉瘤、淀粉样血管病、动脉硬化和凝血机制障碍有关，这些病变均可反复多次出血，其血肿代谢产物不断刺激周围组织，产生炎症反应，最后形成包膜。 临床表现：主要为慢性高颅压症状，长期头痛、呕吐，可有视乳头水肿、癫痫发作、肢体功能障碍，也可以表现为长期的头晕。 CT改变：由于血肿处于不同时期，CT可表现为高密度、低密度或混杂密度影，可有环形增强。 临床诊断：慢性高颅压的症状和体征，CT的典型改变。需与脑肿瘤和脑脓肿鉴别。 脑微出血 脑微出血（cerebral microbleed,CMB），又称脑内微出血（intracerebral microbleed,IM