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脑 出 血 ICU 蒲昆鹏 概 念 脑出血是指脑实质内和脑室内出血，可由动脉、静脉或毛细血管破裂引起，其中动脉破裂最为常见。 分 类 按原因分为 损伤性脑出血 非损伤性脑出血 常见部位 脑出血 指的是出血部位原发于脑实质时，以高血压动脉硬化出血最为常见。80%位于大脑半球，主要在基底节附近；其次为各脑叶的皮质下白质；余者见于脑干、小脑、脑室，多在动态下发病。 病 因 1.微动脉瘤形成与破裂 2.小动脉壁受损出血 3.脑淀粉样血管病 4.脑软化后出血 5.脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱 临床表现 1.头痛 2.头晕 3.恶心呕吐 4.意识障碍:嗜睡﹑昏睡﹑昏迷 5.血压增高 170～250／100～150mmHg 6.瞳孔改变:瞳孔散大或针尖样缩小 7.大小便失禁﹑昏迷﹑鼾性呼吸 8.脑疝出现呕血﹑体温高﹑血压下降 五、 临床表现 根据破裂血管的出血部位不同，临床表现各异。 如基底节区出血，常见对侧肢偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲的“三偏征”。 五、 临床表现 脑叶出血的临床表现大致可分为3种： 1、仅有颅内高压和脑膜刺激征； 2、对侧肢体有不同程度的瘫痪和感觉障碍； 3、发病即昏迷。 五、 临床表现 典型的桥脑中央区出血的特征是： 1、深昏迷、 2、针尖样瞳孔、 3、四肢瘫痪、 4、高热。 五、 临床表现 小脑出血时眩晕明显，频繁呕吐，枕部疼痛，以及共济失调、眼球震颤，严重者可出现脑干症状，颈项强直、昏迷。 五、 临床表现 脑室出血者可有一过性昏迷和脑膜刺激征，出血量多者昏迷、呕吐、去脑强直或四肢松驰性瘫痪。  头颅CT扫描是诊断脑出血可靠方法 1、CT上表现为高密度，CT值为75～80Hu。2、出血量的估算 多田氏公式：出血量（ml）≡0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层面数 3、、CT检查可显示血肿部位、大小、形态，是否破入脑室，血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等。  几个推荐意见 1、怀疑脑出血的病人推荐CT检查（ⅠA级）。2、所有需手术治疗，出血原因不明的病人（特别是临床情况稳定的年轻、血压正常者）需做脑血管造影（Ⅴ级证据 C级推荐）。3、老年高血压病人出血位基底节、丘脑、小脑、脑干，而且CT未提示结构损伤者不需血管造影。大部分老年病人深部脑室铸型、再出血率高，不适宜血管造影（Ⅴ级证据，C级推荐）。4、MRI和MRA有助于筛选是否需做血管造影的病人，对血压正常的脑叶出血病人，有助于寻找血管畸形（Ⅴ级证据，C级推荐）。影象学可诊断颅内动静脉畸形。MRI敏感度高，T1、T2加权像呈现不同的流空影，含铁血黄素提示既往出血。MRI可明确AVM部位和层面的详细信息，有助于治疗参考。MRA虽无创、有一定参考价值，但不能详尽显示血管团内动脉瘤、供血动脉瘤、静脉引流方式的全面资料、颅内动静脉畸形血管团的细微特点。动脉血管造影是显示动脉、静脉的金标准。 血肿清除术前 血肿清除术后 微创穿刺术前 微创穿刺术后 ICH评分表 　项目 评分 Glasgow 昏迷评分 3－4 2 5－12 1 13－15 0 ICH的体积（ml） 30 1 60 1 60 0 评分总值 30天的死亡率 5+ 100％ 4 97％ 3 72％ 2 26％ 1 13％ 0 0 高血压性脑出血 ①常见部位是豆状核、丘脑、小脑和脑桥。 ② 急性期极为短暂，出血持续数分钟。③ 高血压病史。④ 无外伤、淀粉样血管病等其他出血证据。 脑淀粉样血管病 ①老年病人或家族性脑出血的年轻病人。② 出血局限于脑叶。③ 无高血压史。④ 有反复发作的脑出血病史。⑤ 确诊靠组织学检查。 抗凝剂导致的脑出血 ①长期或大量使用抗凝剂。② 出血持续数小时。③ 脑叶出血。 溶栓剂导致的脑出血 ①使用抗凝剂史。② 出血位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。 瘤卒中 ① 脑瘤或全身肿瘤病史。② 出血前有较长时间的神经系统局灶症状。③ 出血位于高血压脑出血的非典型部位。④ 多发病灶。⑤ 影象学上早期出血周围水肿和异常增强。 毒品和药物滥用导致的脑出血 ① 毒品滥用史。② 血管造影血管呈串珠样改变。③ 脑膜活检的组织学证据。④ 免疫抑制剂有效。 动静脉畸形出血 ① 发病早，年轻人的脑出血。② 遗传性血管畸形史。③ 脑叶出血。④ 影象学发现血管异常影象。⑤ 确诊依据脑血管造影。 治疗 1 一般治疗：监测和稳定神经功能状态和生命体征（血压、脉搏、血氧浓度和体温） 2 预防和治疗神经系统并发症（如水肿的占位效应或癫痫发作）和内科并发症（如误吸、感染、褥疮、DVT或PE） 3 早