农村基本公共卫生服务项目内容和标准.docVIP

附件二 2011年天津市农村基本公共卫生服务项目内容与标准 项目名称 项目对象 项 目 内 容 和 执 行 标 准 乡镇卫生院（社区卫生服务中心） 村卫生室（社区卫生服务站） 1 居民健康档案管理 辖区内常住居民，包括户籍和居住半年以上的非户籍居民 1、掌握辖区人口底数及各类人口数的年度变动情况。 2、统一建档居民的电子底册，根据站（所）上报的信息及时更新底册，掌握年度在册人员动态变化数据，建立死亡人员登记。 3、辖区居民电子健康档案建档率达50%，其中60岁及以上老年人建档率不低于90%，儿童、孕产妇只建立个人基本信息，并有相关健康管理记录。 4、健康档案规范完整，建档信息采集和档案管理使用过程全部实现电子化，方可施行无纸化档案。 5、对接受卫生服务的居民应及时更新、补充相应记录内容，自动汇总到电子健康档案中。 6、半年及年终进行档案管理汇总统计分析，统计数据完整、准确、真实合理。 1、掌握村居人口底数及各类人口数的年度变动情况。 2、有本村居建档居民登记底册，及时记录在册人员变动情况，按年度上报动态变化信息。。 3、在卫生院指导下，为本村居居民建立健康档案。 4、随时了解收集居民新的重要健康信息及其他基本资料的变化，按季度向卫生院上报。 5、半年及年终进行档案管理工作汇总统计分析，统计数据完整、准确、真实合理，上报及时。 6、在站所保存的档案进行专柜管理，按照服务规范管理、使用档案，每月向卫生院上报管理情况。 2老年人健康管理 辖区60岁及以上老年人 每年进行一次老年人健康管理，管理率达80%以上。 1、生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。 2、体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 3、辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。 4、对筛查可疑高血压、糖尿病居民复查，做进一步确诊。对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病、脑卒中、重性精神疾病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。告知居民健康体检结果并进行相应健康指导。 5、汇总统计健康管理资料，及时输入计算机，撰写老年健康管理报告。 1、协助卫生院 中心 组织对本村老年人进行健康管理、包括通知体检时间、地点、协助实施老年人健康体检。 2、协助反馈体检结果，根据体检结果协助进行针对性健康指导。 3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病、脑卒中、重性精神疾病等患者纳入慢病管理；对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。 4、负责汇总本村（居委会）老年人健康管理资料，上报卫生院（中心）。 3高血压患者健康管理 辖区内35岁及以上原发性高血压患者 1、疾病筛查。主要途径：①对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院（社区卫生服务中心）就诊时测量血压；②对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民，预约复查或转诊进行确诊；③建议高危人群每半年至少测量1次血压；④对社区卫生服务站或村卫生室转诊来的可疑高血压患者进行确诊或转诊；⑤老年人年度健康体检等各种途径确诊的高血压患者建立健康档案、纳入管理 2、建立底册。掌握辖区内常住人口情况和35岁及以上常住居民原发性高血压底数，建立高血压患者管理底册 3、指导随访。每年要求指导随访4次。要对村卫生室随访工作的进度、数量与质量进行督导与跟踪质控。 4、健康体检。每年对辖区内管理的高血压患者至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括：①体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查；②对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断；③评估高血压管理效果与不良生活行为方式改善情况；④与村卫生室共同讨论，提出下一年度管理控制目标与建议，并及时告知患者，进行针对性健康教育 5、资料输机。健康管理资料及时输机。 6、统计汇总。①每月统计工作进度；②进行半年/全年汇总统计 1、疾病筛查。主要途径：①对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到村卫生所（社区卫生服务站）就诊时测量血压；②对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民转诊到乡镇卫生院复查确诊；③建议高危人群每半年至少测量1次血压；④老年人年度健康体检等各种途径确诊的高血压患者建立健康档案、纳入管理 2、建立底册。掌握辖区内常住人口情况和35岁及以上常住居民原发性高血压底数，建立高血压患者管理底册 3、随访评估。每年提供至少面对面随访