围绝经期激素治疗.docVIP

性激素治疗（Hormone Therapy, HT） 临床经验告诉我们，任何一种医疗措施都有副作用并受到某种限制，即有慎用情况和禁用情况，并需要在随诊中根据发生的变化给予调整，才可以确保机体获得最大的利益，受到最小的伤害。性激素治疗也因遵照这些原则，才是一个完整的医疗措施。然而，自性激素治疗于上世纪60年代问世起，关于诊疗原则的问题就一直处于争议之中，临床上也因此从慎用到一度滥用，又从滥用到怕用、不用，几十年一路走来，风风雨雨，大起大落。幸运的是，近年来国际上大规模随机对照的临床研究从循证医学角度提出一些结论意见，指导HT用药趋向成熟。本文的目的也是为更好地帮助临床医师诊断治疗因卵巢功能衰退引发的健康问题，科学、合理、规范地使用HT，使患者获得最大利益、承受最小程度的风险。 （一）性激素治疗的发展历程 1960’S 确立雌激素治疗（Estrogen Therapy, ET）在临床上的重要地位，ET被认为可用于预防和延缓一切老化问题，这是HT的第一次大起。 1970’S 发现ET导致子宫内膜癌增多，ET第一次大落。 1980’S 与孕激素联合应用（EPT），用孕激素拮抗雌激素可成功地预防子宫内膜癌。 连续联合EPT（CCHT）克服了令人讨厌的阴道出血，成为保留了雌激素的益处最受欢迎的疗法，于是HT迎来了第二次大起。 1990’S 大量流行病学，动物实验研究，临床观察性，随机对照临床实验结果的陆续发表，使妇女和医生更加相信，HT可以防止老化性症状和疾病，如冠心病、骨质疏松，认知功能下降等。推动了HT愈来愈广泛的应用，在美国甚至将ET列入冠心病的Ⅱ级预防指南中，使HT第二次大起维持了近20年。 2000’S 美国的HERS，英国MWS，尤其是大规模随机对照研究WHI的E+PT结果提供证据表明E+PT不仅不能预防慢性老化病，而且会增加老年病如心血管疾病，老年痴呆症，乳腺癌等，也不能提高生活质量，社论E+PT弊大于利的发表使HT陷入第二次大落。 根据WHI中E+PT部分结果，各权威团体对HT指南做了必要修改，提出进一步要研究的问题，HT的临床应用更趋于合理。同时，对WHI等研究及其结论的局限性也基本达成共识。 在冷落了两年后，WHI的ET结果发表，显示单用雌激素不增加乳癌，较轻者（50～59岁）更从ET获利。它更加提示，可能存在一个对应用HT合适的年龄段以及合适的就医人群。有迹象表明HT似乎正从第二次大落的深谷中慢慢往上爬。 在大起大落中，部分经营者的推销不客观，医生的宣教方式不当以及媒体的肆意炒作起了推波助浪的作用。 （二）对WHI等临床研究的评价 1．对HT的适应证掌握不当： 对HT治疗的主要适应证（围绝经期血管舒缩症状，绝经相关骨丢失，雌激素缺乏引起的萎缩性泌尿生殖道感染），从未有人怀疑，但在临床研究中往往忘掉把这一点作为评价HT治疗效果的一项重要指标，是引起争议的最主要原因。 引起两次大起大落的关键问题之一均是未把握住HT的适应证，夸大了适应范围。 第一次大起是：临床的经验和观察，表明雌激素缺乏与骨质疏松有关，雌激素治疗围绝经期综合征疗效非常好，并改善了生活质量。由此将雌激素治疗范围扩大至绝经后的一切老化病。 第二次大起是：大量的流行病学临床观察资料（美国的护士健康研究是最典型的一个）和动物实验的提示，E+PT不仅可以解决ET有关的子宫内膜癌，并可预防对老年妇女生命构成主要威胁的疾病——冠心病。由此将E+PT扩大至除骨质疏松外的重要老年病。几乎将处方药的E+PT的药物实际上当成了非处方药而滥用。 第二次大落则是：大规模随机对照临床试验（主要是HERS与WHI）提供的证据表明E+PT对冠心病无一、二级预防，权威杂志社论将E+PT定性为弊大于利。这些随机研究的设计和研究对象从原则上违背了HT这一医疗措施的定义，因此是在一个不该用HT的人群中产生了HT弊大于利的结论。同时证明WHI的研究人群，大多数是不适合采用HT这一医疗措施，整个试验过程未体现临床医疗需遵循个体化的原则。因此WHI从另一角度提供了证据，促进了HT的健康发展。 课题设计本身有缺点： 年龄： 选择受试对象年龄偏大（在HERS研究中，平均年龄67岁；在WHI研究中，平均年龄63岁），而年龄本身就是疾病发生的危险因素，此结论已在1995年的护士健康研究中得到证实。 围绝经期症状： 在WHI研究的E+PT组中，有症状的妇女被限制在10%之下，反映不出HT对缓解围绝经期症状的好处。 心血管疾病： 年龄大的妇女心血管系统处在亚健康状态，不能代表刚绝经不久妇女的心血管的情况。在E+PT组，如按不同年龄组分析，50-59岁的妇女组中，心血管疾病的风险也并无明显增加，并且，在WHI研究的5年全周期分析显示，冠心病相对风险明显增加是由于安慰剂组诊断率暂时性下降，而不是由于E+P