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东兰县城乡困难群众住院医疗救助家庭情况及经济状况申报表 县 乡镇 村（居）民委员会 提交申请表时间： 年 月 日 申请人 姓名 联系 电话 家 庭 财 产 房屋 1、第 套（ ㎡），住房性质： ，住房结构： ；2、第 套（ ㎡），住房性质： ，住房结构： 机动 车辆 船舶 营运（生产）性汽车（船舶） 辆，非营运（生产）性汽车（船舶） 辆。 户籍 地址 现住 地址 银行 存款 申请时前1日银行存款余额共 元。申请时前6个月提取银行存款支出后余额共 元。 有价 证券 申请时前1日有价债券总市值 元。 开户 银行 银行 账号 开户 姓名 债权 申请时前1日价值 元。 其他 财产 （如高档非生活必需品） 共同生活家庭成员： 人 姓名 与申请人 关系 身 份 证 号 性 别 民 族 婚 姻 状 况 身 体 状 况 残 疾 等 级 非共同生活家庭成员： 人 办需 回避人员 姓名 姓名 与申请人关系 身 份 证 号 婚姻 状况就业就学情况 申请人 申请人家庭可支配收入总额工资性收入经营净（纯）收入财产性收入转移性收入其他收入人均收入（） 声明：以上所申报的我家庭成员基本情况、家庭财产和家庭收入情况真实有效，如有虚假，本人愿意承担相应责任。 申请人签名（并盖指模印）： 县 乡镇申请人 姓名 与申请人关系 身 份 证 号 码 性 别 民 族婚姻 状况 就业就学单位 残疾 等级 重 病 常见病或 慢性病 家庭财产情况 房屋：1、第 套（ ㎡），住房性质： ，住房结构： ；2、第 套（ ㎡），住房性质： ，住房结构： 。 共同生活家庭成员： 人 机动车辆船舶：营运（生产）性汽车（船舶） 辆，非营运（生产）性汽车（船舶） 辆。 银行存款：申请时前1日银行存款余额共 元。申请时前6个月内提取银行存款支出后余额共 元。 有价证券：申请时前1日有价债券总市值 元。 非共同生活家庭成员： 人 债权：申请时前1日价值 元。 其他：（如高档非生活必需品） 申请人家庭可支配收入总额工资性收入经营净（纯）收入财产性收入转移性收入其他收入人均收入 注明：②＝③＋④＋⑤＋⑥＋⑦、⑧＝②÷① 申请人（签名）： 调查员（签名）： 调查员（签名）： 年 月 日县 乡镇 村（居）民委员会 性别 身份证号 居住地址 授权人签字按手印 联系电话 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 根据国务院国发〔2012〕45号和民政部民发〔2012〕220号文件及相关法律法规要求，现授权东兰县民政局低收入居民家庭经济状况核对中心到东兰县公安、人力资源社会保障、住房城乡建设、金融部门、保险、工商、税务、住房公积金、农业、林业、水产畜牧、农机、海事等部门或机构调查授权人家庭成员及经济状况，请以上相关部门和机构予以配合并向被授权单位提供相关信息。以上部门和机构提供的授权家庭成员及经济状况，授权人均予以认可。 委托期限：自签字之日起三个月内。 附件：委托人家庭户口本及身份证（复印件） 委托