培训课件_CRRT在ICU应用.ppt

抗真菌药物清除途径 氟康唑：80%以原型通过肾脏排泄 伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净：主要在肝脏代谢。 两性霉素B：主要在体内消除。 分子量 临床使用的药物分子量大多在0.5～1.5 ku之间 分子量小于500D的药物可通过透析清除； 由于临床药物所用的药物分子量都在0.5～1.5 ku之间，所以决定药物能否通过血液滤过清除的关键因素不在于分子量，而是在于蛋白结合率。 药物蛋白结合率 主要原则：1. 需要通过肝脏代谢后方可清除的药物相对具有较高的蛋白结合率； 2. 主要以原型通过肾脏排泄的药物蛋白结合率较低； CVVH抗生素剂量调整步骤 负荷剂量（不需要调整） 维持剂量 肝脏排泄 不需要调整 肾脏排泄 残余肾功能？ 间断or 连续？ Vd? MIC? 推荐剂量 肾衰脓毒症CRRT患者，初始48h剂量推荐： 美罗培南针：1g q8h 特治星针： 4.5g q6h 头孢他啶针：2g q8h 头孢吡肟针：2g q8h 由于48小时之后，药物可能存在蓄积，可根据情况降低药物剂量。 ICU常用抗生素CRRT剂量调整推荐 抗生素 排泄途径 推荐剂量 参考文献 亚胺培南 肾脏 0.5 q6h ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Dec. 1997, 美罗培南 肾脏 1g q8h Critical Care 2011, 15:R137 哌拉西林/他唑巴坦 肾脏 4.5 q6h Critical Care 2011, 15:R137 头孢哌酮/舒巴坦 肝脏/肾脏 不用调整 无相关文献 头孢西丁针 肾脏 ----------- 无相关文献 磷霉素 肾脏 4g q6h Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 58, 367–371 左氧氟沙星 肾脏 首剂0.5 qd，维持0.25 qd ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Oct. 2001, 莫西沙星 肝肾双通道 不用调整 ICU常用抗生素CRRT剂量调整推荐 抗生素 排泄途径 推荐剂量 参考文献 替考拉宁 肾脏 首剂1200mg 维持600mg-1800mg 维持谷浓度15-25mg/ml（国内要求10mg/ml） Int J Clin Pharmacol Ther. 2010 万古霉素 肾脏 0.5 q8h(前10天）， 0.5 q12h（11-15天） 中国危重病急救医学2003 利奈唑胺 肝肾双通道 不用调整 氟康唑 肾脏 800mg qd Nephrol Dial Transplant. 2006 Apr;21(4):1019-23 伏立康唑 肝脏 不用调整 两性霉素B 体内消除 不用调整 伊曲康唑 肝脏 不用调整 卡泊芬净 肝脏 不用调整 临床容易发生剂量不正确的环节 1. 肾功能正常患者CRRT抗生素剂量不足：如胰腺炎CRRT，头孢哌酮/舒巴坦针 1.0 q 6h。 2. 持续CRRT调整为间断CRRT抗生素剂量不调整，如CRRT时间从24h调整为12h时，哌拉西林/舒巴坦针4.5 q6h 3. 血液滤过调整为血液透析时，剂量未作调整。 4. 未根据药动学特征进行剂量调整，对所用药物进行不正确剂量调整，比如CRRT从24小时调整为12小时或8小时，利奈唑胺、头孢曲松、莫西沙星等不需要调整剂量（双通道排泄） Thank you for your attention！ 血液滤过 血液滤过是血液通过滤器时，大部分水分、电解质、中小分子物质通过滤过膜被清除，然后补充相似体积的与细胞外液成分相似的电解质溶液（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。 血液滤过方式：连续动-静脉血液滤过（CAVH）,连续动-静脉血液滤过透析（CAVHD），连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）,连续静脉-静脉血液滤过透析（CVVHD）。 CVVH 模式图 临床如何实施CRRT 1、建立血管通路 2、血泵应用 3、血液滤过器 4、置换液 5、抗凝 6、液体平衡的管理 1、建立血管通路 首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循环量小于10％。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50～150ml/min。 其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等 2、血泵应用 单泵。提供0－500ml/min转速。如Gambro Bp－10 床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。 3、血液滤过器 多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜 滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积