重性精神疾病管理工作考核课件.pptVIP

4.1重性精神疾病患者纸质档案工作用表 1 个人基本信息表 2 重性精神疾病患者个人信息补充表 3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 4 重性精神疾病患者随访服务记录表 5 诊断复核及肇事肇祸危险性评估表 6　行为异常人员线索调查问题清单 7　重性精神疾病线索调查登记表 8　急性医疗处置知情同意书 9　重性精神疾病应急医疗处置记录单 10 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表 表3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 患者姓名：　　　 　　　　性别： 　 出生年月（公历）：　　 年 　 月 日 现住址：　 　省(自治区、直辖市)　　 　市(地、州、盟)　　　县(市、区)　　　　街 道(乡、镇)　 　社区(村)　　　号 诊断： 知情同意书签字人姓名：　　　　　　与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址：　 省 　 联系电话： 本人（代表患者）同意下列事项： ① 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫