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冠心病与心律失常 杨向军 苏州大学附属第一医院 2010年6月 南昌 心脏猝死统计– 发病率和总数 成人总发生率 冠心病高危人群 冠心病 EF 30%心衰 院外心脏骤停生还者 心梗后康复期的VT/VF 心源性猝死的分类 复苏成功机会与时间 室性心律失常的分类 根据心电图表现 非持续性（＜30s） 持续性室速（＞30s，或者虽然＜30s，但因出现严重血流动力学障碍而需要紧急终止者、束支折返型室速、双向性室速、尖端扭转型室速、心室扑动和心室颤动 单形性室速（QRS形态一致） 多形性室速 室性心律失常的分类 根据临床血流动力学状态 血流动力学稳定的室性心律失常 完全无症状的室性心律失常 有轻微症状的室性心律失常 不稳定的室性心律失常 晕厥、近乎晕厥 心源性猝死（SCD）和心脏骤停 急性心肌梗死的死亡率 室性心律失常的临床评估 运动试验 临床表现疑诊冠心病，同时合并室速的成年患者可行运动试验（A类建议） 运动试验 运动试验 冠心病患者约50%在运动试验中可发生室早 诱发持续性室速、室颤常预示严重的三支病变或左主干病变 梗塞后自发性室速、室颤病人的11％可在运动中诱发持续性室速、室颤，且提示预后严重 室性心律失常的临床评估 动态心电图 Holter 置入式事件记录仪 QT间期、ST段的动态改变、T波电交替（TWA）等（A类建议） Holter　 Holter实行24－72小时的连续记录，可获取十万至数十万心动周期的心电信息 可捕捉到突发的、阵发性的心电异常， 由此可明确心律失常的性质；判断其严重性以及与症状间的关系 约有25－50％的病人在24小时的Holter检查中出现症状，其中２－15％是由心律失常所致 事件记录器（ILR） 由于某些症状的突发性及偶发性，如胸痛、心悸、晕厥等，无论是Holter、运动试验、直立倾斜试验乃至有创的电生理检查，仍可能有30%－50%的病人得不到明确诊断 体内埋藏式心电图循环记录器（ILR）有助于提高对不明原因的的症状诊断 室性心律失常的临床评估 其它心电图技术 微伏级的TWA可以用于室性心律失常患者的危险分层（II a类建议） SAECG和HRV（II b类建议） 超声心动图 对于所有可疑器质性心脏病的室性心律失常 患者或者具有高室性心律失常风险的器质性心 脏病患者均应常规进行该项检查（I类建议） 心律变异（HRV） AMI后1-3周内测定HRV　，如明显低于正常则远期猝死率增加，如与其他预测指标（如晚电位、复杂性室早、EF值等）综合评判，预测价值明显提高 HRV恢复的快慢与预后相关 QT离散度（QTd） 心肌梗塞四周后QTd增加与心脏事件的发生及死亡率呈正相关。 梗塞后早期QTd增加与室颤、５年生存率无明确的相关性 T波电交替（TWA） 敏感性44％ 短暂出现、非持续性（79%） 室性心律失常的临床评估 负荷超声心动图或者核素心肌灌注显像检查:疑诊冠心病的室性心律失常患者，特别是无法进行普通运动试验时 磁共振（MRI）或者（CT）技术:室壁结构异常或者冠脉解剖 有创电生理（EP）检查 确诊或者疑诊室性心律失常患者是否有必要进行有创EP检查需要结合病因和临床表现进行具体分析 从期望获得室性心律失常诊断的角度出发，EP检查主要适用于那部分临床症状高度提示室性心律失常（例如心悸、晕厥）的陈旧心肌梗死患者（I类建议） 从危险分层的角度出发，主要适用于存在陈旧心肌梗死和非持续性室速，而且左室射血分数（LVEF）≤40％的患者（II a类建议） 明确宽QRS心动过速的电生理机制，指导导管消融术 ICD与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率方面的对照 心脏性猝死的预防ICD治疗的强适应证 （1）有心肌梗死病史，左室射血分数（LVEF）≤40％，同时伴有血流动力学不稳定的持续性室速； （2）急性心肌梗死后至少40天，LVEF＜30％～40％（特别是伴有临床心功能不全症状者） （3）无法接受血运重建治疗的心脏骤停幸存者。 心脏性猝死的预防ICD治疗的适应证 （4）对于血流动力学稳定的单形性心肌梗死后室速和有症状的非持续性室速亦可考虑ICD治疗，但首先应进行抗心律失常药物治疗，特别是β阻滞剂、胺碘酮或者索它洛尔（避免应用IC类AAD）。 室性心律失常治疗原则——抗心律失常药物（AAD） 目前用于室性心律失常治疗和SCD预防的AAD不多 II类：β阻滞剂 III：类胺碘酮 心律失常抑制试验（CAST） 目的：观察抑制陈旧性心肌梗死患者的心律失常是否降低死亡率 2371例进入开盲筛选阶段，心律失常得到抑制的1913例患者进行随机双盲安慰剂对照试验 随访：平均9.7个月 心律失常死亡： 　氟卡胺、英卡胺：4.5% 　安慰剂：1.2% 总死亡率： 　氟卡胺、英卡胺：7.7%