臌胀(肝硬化腹水)中医诊疗方案辩析.docVIP

肝病科 臌胀（肝硬化腹水）中医诊疗方案鼓胀系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表现的一种病证。本病多因酒食不节、情志所伤、虫毒感染或黄疸、积聚病后续发所致。鼓胀的病变部位在肝、脾、肾，基本病机是肝脾肾三脏功能失调，气、血、水、瘀积腹中而致。初起损在肝脾，迁延日久，可由气及血，且瘀血亦可化水，使水湿更盛；晚期及肾，正气亏虚，气、血、水相互交结，则神昏、痉厥、出血等变症丛生。根据本病表现，现代医学所指的肝硬化腹水属本病范畴，包括血吸虫性、胆汁性、营养不良性等多种原因导致的。 肝硬化腹水是肝硬化失代偿期的最突出的临床表现之一。正常人腹腔内有少量游离液体，当腹腔内积聚的游离液体超过 200mL时称为腹水。肝硬化腹水发病机制复杂，包括门脉高压、血浆胶体渗透压降低、肝淋巴液形成增多、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强等。腹水的形成是多种因素综合作用的结果，是慢性肝病自然进程中的重要标志，提示肝硬化失代偿、预后不良。初次出现的腹水经治疗较易恢复，但反复发作的顽固性腹水治疗困难。中医诊断：）（1）腹部胀满如鼓，齿衄重者腹壁青筋显露，脐孔突起。常伴乏力、纳差、尿少及、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。 （3）常见体征有慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾肿大、下肢凹陷性水肿等。腹部移动性浊音阳性。 西医诊断标准 （1）病史 明确的肝硬化病史及引起肝硬化的病因，常见病因有慢性乙型或丙型病毒性肝炎、酒精性肝病与血吸虫肝病等，其他病因有酒精与非酒精性脂肪肝、下腔静脉阻塞综合征、毒物或药物性损肝伤、胆汁淤积、代谢性以及自身免疫性疾病等 （2）症状 乏力、食欲不振、腹胀、腹水、大便溏薄或便秘、性功能减退、月经不调等肝硬化失代偿期症状; 少量腹水可无明显症状，或仅有餐后腹胀。中、大量腹水表现为明显腹胀，餐后尤甚，可伴尿少、双下肢水肿。 （3）体征 少量腹水体格检查常不能发现; 中等量腹水可见全腹饱满或微隆，腹水量＞1 000mL时，腹部移动性浊音阳性; 大量腹水可见全腹隆起或呈蛙状腹，出现液波震颤，可并发脐疝。并可伴见慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾肿大、下肢凹陷性水肿等。严重患者可出现黄疸、消化道出血、意识障碍、扑翼样震颤，并发自发性细菌性腹膜炎者可出现腹部肌紧张、压痛与反跳痛等。 （4）辅助检查 血常规检查可有贫血，脾功能亢进时血小板、白细胞降低明显；肝功能试验转氨酶可升高，胆红素常升高，白蛋白、前白蛋白、白/球比例下降，凝血酶原时间延长及其国际标准化比值( INR)增高。腹水检查 对初发的腹水、腹水治疗效果不佳或怀疑自发性细菌性腹膜炎时原则上应腹腔穿刺，行腹水检查。观察腹水外观，进行腹水常规和生化检查，包括比重、细胞分类及计数、腹水蛋白测定等，以区分腹水为漏出液、渗出液或癌性腹水。可疑感染时，应进行腹水细菌培养及药物敏感试验；怀疑肿瘤时应行腹水肿瘤标志物和细胞学检查。影像学检查 B型超声检查或计算机断层扫描( CT)。 1. 气虚血瘀证腹大胀满，撑胀不甚，神疲乏力，少气懒言，不思饮食，头颈胸臂或有紫斑，或红痣赤缕。次症: 食后腹胀，面色晦暗，小便不利。舌脉象: 舌质暗淡，脉细无力。 2. 气滞湿阻证 腹胀按之不坚; 胁下胀满或疼痛; 纳呆食少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减; 舌苔薄白腻。次症: 下肢水肿; 小便短少; 脉弦。 诊断: 具备主症 2 项加次症 2 项，或主症第 1 项加次症 3 项。 3. 湿热蕴结证腹大坚满; 脘腹胀急; 烦热口苦; 渴不欲饮; 大便秘结或溏垢; 舌边尖红、苔黄腻或兼灰黑。次症: 面目皮肤发黄; 小便赤涩; 脉弦数。 诊断: 具备主症2 项加次症2 项，或主症第 1 项加次症 3 项。 4. 脾肾阳虚证腹大胀满，形如蛙腹，朝宽暮急; 面色苍黄，或呈 白; 便溏; 畏寒肢冷; 舌体胖，质紫，苔淡白。次症: 脘闷纳呆; 浮肿; 小便不利; 脉沉细无力。 诊断:具备主症 2 项加次症 2 项，或主症第 1 项加次症 3 项。 5. 肝肾阴虚证腹大胀满，或见青筋暴露;面色晦滞; 唇紫; 口干而燥; 心烦失眠; 舌红绛少津，苔少或光剥。次症: 时或鼻衄，牙龈出血; 小便短少;脉弦细数。 诊断: 具备主症 2 项加次症 2 项，或主症第1 项加次症 3 项。1. 气虚血瘀证治:补中益气，活血祛瘀。 方药: 四君子汤合桃核承气汤或补阳还五汤加减( 人参、白术、茯苓、甘草、桃仁、制大黄、桂枝、芒硝等) 。2. 气滞湿阻证治则: 疏肝理气，行湿散满。 方药: 柴胡疏肝散合胃苓汤( 柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、苍术、白术、厚朴、茯苓、猪苓、陈皮等) 。3. 湿热蕴结证治则: 清热利湿