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呼伦贝尔市消毒产品生产企业 卫生许可证申请表 申请单位 申请日期 呼伦贝尔市卫生局制 申请单位 经济类型 注册地址 邮编 生产地址 邮编 法定代表人 负责人 联系人 联系电话 建筑总面积 生产车间使用面积 职工人数 体检人数 申请许可类型 生产方式 生产项目 生产类别 申请单位保证书 本申请表中所填写的内容和所材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。我单位。 申请人（） 年 月 日所附资料（请在所提供资料前的□内打√） □1.□2.申请人卫生许可申请报告（向和呼伦贝尔市卫生局提出申请，包含企业概况）； □3.工商营业执照复印件或企业名称预先核准通知书； □.生产场使用证明（房屋产权证明租赁协议）；□5.生产场厂区平面图、生产车间布局平面图；□6.生产工艺流程图；□7.生产和检验设备清单；□8.质量体系；□9.拟生产产品目录；□10.产品标签、说明书样张； □1.生产环境检测报告； □1.产品检报告；□13.委托检验协议书； □14.法定代表人（或经营者、负责人）有效身份证明； □生产人员的健康体检证明；□16.原材料索证材料（工商营业执照复印件 监督员： 年 月 日 现场审核意见： 监督员： 年 月 日 市卫生监督所意见： 负责人签字： 公章 年 月 日 卫生行政部门意见： 负责人签字： 公章 年 月 日 许可证编号：呼卫消证字[　 　]第 号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 填 写 说 明 1、申请表一式三份，下载时双面打印或用钢笔填写，字迹清楚，内容准确，不 得缺项和涂改，空格处以“无”字填写。 2、随本表所附资料请一律按A4纸打印，逐页加盖公章或骑缝章（如企业未有公章，申请人必须逐页签字），其中所附资料中现场审查意见和检验机构出具的相关检验报告必须提供一份原件。 3、“生产类别”按卫生部“生产类别分类目录”填写，不得注明具体产品的名称。 4、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及卫生部《消毒产品生产企业卫生《消毒产品生产企业卫生许可规定》