NICU高渗性昏迷患者的护理体会.docVIP

NICU高渗性昏迷患者的护理体会 高渗性昏迷是神经科ICU常见的并发症之一，多发于脑血管病及重型颅脑外伤患者。因其临床表现复杂，又易被原发病症状所掩盖，经常被漏诊而延误治疗，致死率高达50 %～70 %，预后效果差。2012年1月至2012年12月我科对收治NICU的60例合并高渗性昏迷的患者进行了有效救治和精心护理，现将护理经验总结报告如下： 1、临床资料 1.1 一般资料 本组60例，其中男36例，女24例；年龄22～84 岁，平均年龄36. 7岁；颅脑外伤32例，高血压脑出血28例，颅内动脉瘤10例，患者均无糖尿病史，入院时血钠、血钾、血糖检测值在正常范围，入院前都曾使用大剂量脱水剂、利尿剂。 1.2 结果 51例经治疗3～12 d，血糖、尿糖、血钠及血浆渗透压均控制在正常范围，9例因合并其他并发症死亡。 2、护理要点 2.1 病情观察 高渗性昏迷是由于直接损伤或由于脑循环障碍（如：脑血管痉挛、梗死及出血等）继发损伤丘脑下部，导致体内激素分泌紊乱。大多数发生在术后或原发病后1周左右，主要表现为，血糖异常及水电解质紊乱，需监测血钾、血钠、血糖。本组患者术后3-5d 突然出现意识障碍，CT复查无明显的影像学改变，急查血生化结果符合高渗性昏迷，经过补液、降血糖、纠正电解质和酸碱平衡失调等处理后症状改善。 2.2 液体疗法护理 每小时观察记录尿量、中心静脉压（CVP） 、生命体征的变化，根据各项指标准确掌握补液速度和补液量。 2.2.1 经静脉补液 液体总量的1/ 3～1/ 2 经静脉输液补充补，液量按生化检查结果及时调整。若患者无心力衰竭，开始时补液速度可较快，在2 h内输入500～1000 ml ，对纠正休克或缓解血容量不足可起到关键作用，以后4 h 输入1000～2000 ml 。补液量较大时，静脉输入白蛋白，既可提高血浆胶体渗透压， 又可防治脑水肿。 2.2.2 经胃管补液 液体总量的2/ 3～1/ 2 经胃管补充。前2 h 注入温开水500 ml/ h ，以后温开水注入速度为200 ml/ h。经胃管补液须注意：鼻饲时抬高床头40 ～ 50°，速度宜慢， 并保持该体位30～60 min；每次鼻饲前抽吸胃液，检查胃管是否在在胃中，观察有无胃潴留、胃扩张现象；呕吐患者可肌内注射胃复安，同时减慢速度；为预防消化道出血，从静脉或胃管注入洛赛克、雷尼替丁等H2受体阻滞剂；一旦合并上消化道出血或有严重胃肠胀气且对症处理无效时，暂停用经胃管补液治疗。本组30例患者分别在术后一周之内出现上消化道出血，予暂停经胃管补液及禁食、遵医嘱使用制酸剂后出血停止。 2.3 胰岛素治疗的观察及护理 胰岛素治疗是控制血糖的主要手段，需另建输液通道。胰岛素治疗后每小时监测血糖、尿糖、尿酮，每6～8 h监测血电解质，根据监测结果及时调整胰岛素的用量、输液种类及速度，注意血糖不能下降太快，以免影响患者血压，并发脑水肿；当血糖降至10 mmol/ L 时，胰岛素改为皮下注射，以免胰岛素用量过大造成低血糖。本院用输液泵小剂量持续给药，根据血糖监测结果调整速度，使患者血糖每小时降低3. 9～6. 1 mmol/ L。本组3例出现低血糖反应，表现为出冷汗、呼吸浅快、脉搏快而弱、血压下降，血糖仪快速测血糖值为2. 3～2. 6 mmol/ L ，立即停用胰岛素、50 % GS 40 ml 静脉注射后症状缓解，2 h 后血糖值恢复正常范围。 2.4 纠正血电解质异常 2.4.1 血钾 患者由于高血糖、高血浆渗透压引起较长时间的渗透性利尿，从而导致钾离子大量丢失，而且葡萄糖液和胰岛素的联合输入可加重低钾血症，而低血钾又可导致心肝肾功能的损害而加重病情，故应早期纠正低钾血症。经胃管补钾和经静脉补钾相结合，病情稳定后仍口服钾数天。本组18例心电图监测发现T 波低平、倒置，继之出现ST 段压低，检查血钾重低于正常值，通过补钾后血钾值恢复正常范围。 2. 4.2 血钠 患者血钠超过150 mmol/ L时，予输入葡萄糖、胰岛素比例为2～4：1的葡萄糖液，必要时给予速尿以增加细胞外液中钠的排出，输入过程及时监测血钠变化，血钠降低时输入速度不宜过快，以免造成神经细胞髓鞘病变。若血钠低于150 mmol/ L ，可每日补充生理盐水500 ml。 2.5 合并其他并发症的观察与护理 2.5.1 感染 感染是常见的并发症，可使病情进一步恶化。严重时可引起多器官功能障碍综合征，甚至多系统器官衰竭，这是造成患者预后不良的主要原因。严密监测患者的生命体征；保持呼吸道通畅，做好呼吸道管理；保持脑室引流管通畅，严格无菌操作，观察脑脊液的颜色、量、性质变化；保持病室清洁；如患者出现颅内感染征象时，及时留取脑脊液作细菌培养与药敏试验。本组发生颅内感染3 例，分别于术后第5、7 、8 天出现体温升高、意