慢性肾功能衰竭中医证候近况试卷.doc

慢性肾功能衰竭中医证候研究近况 [关键词] 慢性肾功能衰竭;证候;综述 中医辨证的不规范和主观因素的影响是阻碍中医学研究的重要原因之一，故中医证候规范化研究已成为当前中医界的重大课题之一。近年来, 在肾病领域对慢性肾功能衰竭(CRF)的病因病机、辨证分型及证候规范化等问题,诸多医家从不同角度进行了较深层次的探讨, 尤其是积极开展了证与客观量化指标相关性的研究,并取得了初步进展。由于CRF的中医证候复杂, 并且呈动态变化, 故应进一步加强对其辨证客观化和证候规范化的研究。现将近年来国内中医CRF的证候研究做一概述。 CRF的病机探讨 CRF本虚标实贯穿于病变的始终,此病机特点已取得共识。本虚包括阴、阳、气、血、五脏六腑的虚损;标实则有外邪、水湿、湿热、瘀血、风动、蕴痰寒化或热化等诸种变化。围绕本虚标实的病机特点,诸多医家从不同的角度进行了深层次的探讨。李小会[1]认为,CFR病变多因脾失健运,肾失蒸化,三焦不畅,浊毒不得外排而成。所以脾肾、三焦、湿浊与CRF有着极为密切的关系。脾阳亏损,肾阳衰微是病之本,浊邪壅盛,三焦不利是病之标,.虚实互见,寒热错杂是本病病机的核心。焦安钦等[2]认为,湿、热、虚、瘀、毒、逆是CRF的基本病理因素,其中气血阴阳亏虚为本,湿浊、邪热、浊毒、瘀血、逆乱为标,扶正重在脾肾,祛邪要在泻浊。阳晓等[3][4]认为CRF正虚基本病机是脾肾亏虚,在代偿期、失代偿期及衰竭期以气阴两虚为主,而尿毒症期主要是脾肾阳虚和阴阳两虚,脾肾气虚和肝肾阴虚在病程中呈动态阶段性改变,随病情而变化;在邪实方面,湿热、瘀血贯穿始终并且是导致病变进行性恶化的主要因素。浊毒的出现使CRF发展到晚期的特征性病理产物,是导致五脏衰败,阴阳离决的主要机理。赵润栓等[5]认为CRF总属本虚标实的病变。本虚是指气血阴阳俱虚、脏腑功能衰败而失调;标实是指水湿、痰浊、瘀血等毒邪蕴蓄。李培旭等[6]认为,正气虚弱,湿浊诸邪内生,气机升降失常、清浊逆乱是CRF的主要病机。庚及第[7]认为CRF是多种慢性肾脏疾病持续进展的结果,临床表现多属正虚邪实。在气、血、阴、阳俱虚,五脏衰竭的同时,各种因素造成水湿浊阴内聚、瘀血内停,然以正虚为本,邪实为标。其中五脏以脾、肾衰败为著,脾、肾阳气虚损,三焦气化障碍,五谷精微生化气、血、津、液不足,津液输布不利,膏脂化生运转失常,壅滞血脉,经久不去。蕴积于内,或为湿热、或为瘀血、或为痰饮。这些潴留体内难以排出之物统称为浊毒。浊毒既是CRF的病理产物,又是致病因素。刘毅等[8]认为CRF分清泌浊功能减退,秽浊溺污不得外泄,蓄积体内,日久酿为浊毒,久则瘀毒互结,形成浊毒、溺毒、瘀毒顽症。董正华等[9]通过对张仲景“血不利则为水”病机观点的分析CRF患者的瘀血症状,认为水停可以导致血瘀,血瘀又可导致水停,二者互为因果,水瘀交阻是CRF的一个重要病机,在CRF病变中始终存在着瘀血倾向。 CRF证候的客观化研究 中医界作了大量有关CRF证候与某些客观指标相关性的研究,揭示了一些规律性的东西,对CRF辩证的客观化、规范化打下了一定的基础。 2.1 舌脉的研究 李果刚等[10]对99例CRF患者进行辩证分型,采用ZM-Ⅲ智能脉象仪,对虚证组、虚实夹杂组及正常对照组进行脉图测定分析各组脉图的参数变化,发现各组脉图参数均存在显著性差异,表明脉图参数可作为CRF中医辩证的客观指标之一。王忆勤等[11]为探讨舌象定量分析的方法,采用细胞化学、图像分析技术检测CRF脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、阴阳两虚四个不同证型患者舌上皮细胞化学成分,并对检测指标进行判别分析,研究结果表明,细胞化学、图像分析技术及函数判别式可作为CRF四型判别舌诊的客观指标之一。 2.2 微观辨证的研究 阮诗玮等[12]将CRF患者分为脾肾气虚、脾肾气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚四型,研究发现甲状旁腺激素(PTH)在上述四型中的含量呈由低到高的趋势,可作为辨证分型的参考指标。马济佩等[13]研究发现CRF患者与正常人比较,其红细胞C3b受体花环率(RCRR)明显下降,红细胞免疫复合物化环率(RICR)显著升高。进一步观察发现,在中医各证型中红细胞免疫功能变化上各具其特点, RCRR在脾肾气虚组最高, 以脾肾阳虚组最低, 呈现从脾肾气虚组、肝肾阴虚组、阴阳两虚组、脾肾阳虚组逐渐降低的规律,而RICR值以脾肾阳虚组最高, 脾肾气虚组最低, 呈现出从脾肾气虚、阴阳两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚逐渐增高的趋势, 提示我们在对CRF进行辨证分型时可以以此作为参考。另一方面,正虚愈重, RCRR值愈低,邪实愈重,RICR值愈高。提示CRF正虚邪实的本质可能与红细胞免疫功能紊乱、循环免疫混合物(CIC)等的清除能力下降有关。李福凤等[14]将272例CRF患者分为四组,脾肾气虚型组(Ａ)68