高龄病人手术麻醉生面临的问题.docVIP

麻醉医生面临的问题??? 　　1 术前检查 （1）首先详细询问病史，对病人进行全面临床评估。因为一些严重的心脏病，呼吸道疾病及肾脏疾病术前可能尚未发现，同时还应注意患者的认知功能。（2）尽管术前做了相关化验和物理检查，但也不能完全正确反映出病人的实际功能贮备状况。??? 　　2 麻醉方式选择 老年高龄患者潜在的手术麻醉风险极大，其中心血管、呼吸、泌尿和中枢神经系统的器官功能减退是影响手术及麻醉选择的主要因素。对于自主神经受损，动脉顺应性降低的老年人选择腰麻和硬膜外麻醉易发生低血压，但术后意识障碍和呼吸系统并发症少;若病人有严重心血管病，选择全麻还是明智之举，这更有利于维持循环的稳定性，所以麻醉方式的选择取决于病人的具体情况。有资料报道这两种麻醉方式在术后更长一段时间内病死率相当。??? 　　3 药物选择 选择起效快，作用时间短，对循环影响小的药物;药量酌情减量至成年人的1/3～1/2。因老年人心输出量降低影响肾血供，加之肾血流自主调节功能减退也易发生缺血改变，这样药物蛋白结合率下降药物代谢减少;同时肾小球滤过率降低，肾小管功能损害，血中游离药物水平增高，毒性随之增大。??? 　　4 预防呼吸道并发症 老年病人本身肺弹性、肺和胸壁顺应性、肺功能均降低，结果使肺泡萎陷，通气/血流比失调，低氧血症，所以围术期肺不张、肺栓塞、肺感染较常见，尤其是胸腹部手术，所以麻醉中避免或尽量少用影响和刺激呼吸道的药物。而术后早期活动和良好的镇痛可减少肺呼吸道并发症。??? 　　5 拮抗肌松药和镇静剂 全麻结束后一定用新斯的明和佳苏伦拮抗残留肌松药和镇静药，避免因药物重新再次分配入血后导致呼吸抑制，有条件尽量将病人放在ICU监护，完全平稳后再送回病房。??? 　　6 心血管系统 高龄病人多因高胆固醇血症，糖尿病，高血压等并存病促使动脉粥样硬化，全身血管阻力增加，血压升高，左心室收缩功能及顺应性降低心输出量降低;另外压力感受器的敏感性和自主神经调节功能减退对低血容量的正常生理反应迟钝;自主神经功能紊乱在老年病人中相当多见可引起围手术期血压波动及心律失常;压力感受器的反射性减退易导致体位性低血压，麻醉时会引起血压突然大幅度下降尤其在血容量相对不足的情况下。所以高龄病人在麻醉过程中辅用氯胺酮不失为是一种有效的镇静、镇痛、麻醉药物、尤其是小剂量（1mg/1kg）使用无明显呼吸抑制和致幻作用，还有利循环稳定。全麻时选用异氟醚吸入较适合老年人，它不经体内代谢，可控性强，起效快，作用时间短，对心血管抑制轻。目前临床上将年龄超过90岁称为超高龄。超高龄老人生理及组织的改变甚为明显，麻醉的风险极大，近似婴幼儿麻醉，有时甚至比婴幼儿更危险。主要原因有：一是增龄的生理影响，生理储备量低，日常生活不明显，一遇应激，机体就会无力应付；二是伴发疾病多，严重伴发病的有无，这在老年麻醉危险性的评估中，占重大比重；是手术的严重打击及麻醉的直接干扰[2]。过去临床上将超高龄老人列为麻醉的禁忌，近几年来，为超高龄患者实施麻醉时有报道。术前病人的准备必须充分、合理，积极治疗基础疾病，是保证麻醉安全的重中之重。必要时请内科会诊，协助治疗。手术前心功能达到～级，血压控制在160/90 mmHg以下，空腹血糖控制在10 mmol/L以下，血红蛋白在80 g/L以下贫血的病人除输入红细胞外，还可输入适量新鲜冰冻血浆，以增加凝血因子，以防术中失血过多。麻醉前备好吸引器、麻醉机及气管插管器械，并应检查手术床的体位调节操作是否灵敏，以防手术床故障致麻醉后体位调节困难，引起严重后果。 术前准备及合并症的诊治? 高龄直肠癌病人起病隐匿,感觉迟钝,病程较长,以中晚期癌多见,多合并不完全或完全肠梗阻,并且具有较多的合并症如心肺功能不全,高血压,糖尿病，而手术的并发症主要与术前未能控制并发症有关。本例病人具有不同种类、不同程度的合并症，因此入院后常规心脏多谱勒彩超，肺功能检查，并做血糖检测。对于心功能～级予抗炎，控制血压，适当强心，利尿并维持水电介质平衡，通过极化液、1.6-FDP等营养心肌，基本控制心功能级以内(心超检查射血分数EF＞60%),一般能平稳度过手术期，对于COPD、哮喘等肺功能不全病人，术前抗生素控制感染,化痰,解痉处理,测肺功能中级以上,MVV＞60%以上再手术；高血糖病人通过口服降糖药或皮下注射胰岛素控制血糖，使空腹血糖保持在＜8.4mmol/l；能进行肠道准备的，常规肠道准备，即50%硫酸镁50ml/d口服+ORS液2包/d冲服+庆大霉素8万U×3/d口服+灭滴灵片2片×3/d口服并注意维持水电介质平衡，完全肠梗阻的病人无法肠道准备则视情况选择合适的手术方案(单纯性造瘘或者行Hartman术或者术中结肠冲洗期吻合)。 麻醉的选择? 合并症较严重的，即使术前有较好的控