盘县社区康复档案试卷.docVIP

贵州省六盘水市 盘县社区康复工作档案 贵州省禁毒委员会办公室 监制 盘县禁毒委员会办公室 承制  目 录 1、公安机关决定书粘贴处 2、社区康复监护小组成员 3、社区康复人员个人情况登记表 4、社区康复协议书 5、社区康复工作服务计划、阶段性评估、定期报告记录和（年度）评估报告 6、社区康复人员参加社区活动情况记录 7、社区康复人员参加服务和救助情况记录 8、社区康复人员尿检记录 9、社区康复人员尿检报告单 10、违反《社区康复协议》记录 11、解除社区康复审批表 12、解除社区康复通知书粘贴处  公安机关决定书粘贴处 县 乡（镇） 社区（村） 编号： 社区康复起止时间： 年 月 日起至 年 月 日止 社区康复监护小组成员 社 区 专 职 人 员： 社 区 民 警： 社 区 医 生： 社 会 工 作 者： 禁 毒 志 愿 者： 监 护 人 或 家 属： 所 在 单 位 代 表： 自 年 月 日至 年 月 日 保管 期限 本卷共 卷 本卷共 件 页 立卷 单位 社区康复人员基本情况登记表（1） 姓 名 别名/绰号 照片 性 别 □男 □女 出生日期 身 高 身份证号 文化程度 □文盲 □小学 □初中 □高中（含中专、技校） □大学（含大专）□研究生以上 就业情况 □无业 □企事业职工 □娱乐场所从业 □公务员 □个体经营 □农民 □在校生 □演艺人员 □其他： 滥用毒 品种类 □海洛因 □鸦片 □大麻 □吗啡 □冰毒 □冰毒片剂 □吗啡因 □安钠咖 □氯胺酮 □安眠酮 □可卡因 □摇头丸 □其他苯丙胺毒品 □埃托啡 □其他毒品 户籍所在地详细地址 家庭电话 现居住地详细地址 移动电话 主要联系人及详细地址 姓名： 相互关系： 地址： 联系电话 婚姻状况 □未婚 □已婚 □离异 □其他 是否与父母住在一起 □是 □否 目前状态 □无业 □从事临时性工作 □有固定工作 是否参加过职业培训 □是 □否 有何技能（特长）： 社区康复 情况 初吸时间 列帮时间 执行地区 街道（镇） 社区（村） 责令单位 感染艾滋病 □是 □否 接受社区康复前所在的场所 出所日期 参加药物维持治疗门诊名称 是否进入康复场所 □是 □否 报到日期 结束原因 □变更戒毒地点 □期满解除 □劳动教养 □转强制隔离戒毒 □严重违反戒毒协议 □刑事处罚 □行政拘留 □死亡 结束日期 社区康复人员基本情况登记表（2） 个 人 违 法 纪 录 个 人 简 历 项目 姓名 关系 年龄 文化程度 职业及单位地址 月收入 健康状况 备注 家 庭 成 员 主 要 社 区 关 系 备注 社区康复协议 甲方： 市 区 街道（镇） 社区（村） 乙方：姓名： 乙方基本情况：性别 出生年月 ：年龄 岁（已/未婚） 联系电话： 现居住地址： 就业（医、学）场所：