耻骨上辅助经脐单孔腹腔镜E―NOTES肾囊肿去顶术6例报告.docVIP

耻骨上辅助经脐单孔腹腔镜E―NOTES肾囊肿去顶术6例报告 摘要：目的 报告耻骨上经脐单孔腹腔镜肾囊肿去顶术的经验和体会。方法 6例肾囊肿行经脐单孔腹腔镜肾囊肿去顶术。全麻，置患者平卧位，先于脐上缘做1cm切口，使用穿刺针穿刺进入腹腔内，制造气腹，后置入10mmTrocar用腹腔镜观察腹腔内情况，在腹腔镜的监视下于耻骨联合患侧阴毛覆盖去置入一10mm Trocar放置腹腔镜，再在脐上缘做0.5cm切口置入5mm Trocar，改头高脚低约25°，患侧抬高约60°。游离患肾囊肿，切除外露囊壁并取出，彻底止血后留置盆腔引流管，关闭切口。结果 手术顺利完成。手术平均时间65min，术中失血量约为20ml左右。患者于术后第1d拔除尿管和盆腔引流管并下床活动，第2d肛门通气并进饮食。术后第4d出院。结论耻骨上经脐单孔腹腔镜肾囊肿去顶术临床应用可行，其美容优势明显。该手术的成功实施，为耻骨上经脐单孔腹腔镜其它术式的探索提供了借鉴。 关键词：耻骨上辅助经脐单孔腹腔镜（E-NOTES）；耻骨上辅助经脐途径；肾囊肿 不断降低手术的创伤始终是外科医生不懈追求的目标，微创外科理念始终是推动外科手术技术不断创新和发展的指导和动力。目前，微创外科技术，包括腹腔镜和内镜技术，都取得了巨大的成就。在此背景下，外科医生和内镜医生都在寻求更加微创的治疗手段，经自然腔道内镜外科技术（NOTES）应运而生。然而，受到伦理、器械等诸多因素制约，NOTES目前还不是一项完全现实可靠地技术[1]。纯NOTES技术尚不成熟，目前的临床研究多集中在混合NOTES技术的应用[2，3] 。我院在学习外省在NOTES技术应用探讨过程中，于2012年12月成功在省内率先开展耻骨上经脐单孔腹腔镜肾囊肿去顶术，以探讨纯NOTES在泌尿外科的应用。现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料 本组患者6例，男性5例，女性1例，平均年龄43.6岁。其中左肾囊肿3例，右肾囊肿3例，查体无阳性体征。均完善B超、CT、静脉尿路造影检查。实验室检查无异常。有手术指针，无明显手术禁忌症。 1.2术前准备 肠道准备：术前3d口服诺氟沙星胶囊0.3 2次/d；甲硝唑片 0.4 3次/d；术前第3、2d全流饮食，术前1d禁食水，静脉营养，术前晚口服蓖麻油30ml和饮水1000ml，术日凌晨肥皂水清洁灌肠。 1.3方法 腹腔镜及主要器械：7mm 0°腹腔镜，Triport，5mm弯分离钳，5mm超声刀（Ethicon USA），5mm和10mm Trocar，5mm吸引器，5mm无损伤分离钳。 全麻，置患者平卧位，先于脐上缘做1cm切口，使用穿刺针穿刺进入腹腔内，制造气腹，后置入10mmTrocar用腹腔镜观察腹腔内情况，在腹腔镜的监视下于耻骨联合患侧阴毛覆盖区切开1cm，皮下少许潜行后，自耻骨联合上方进入腹腔，并由此放置腹腔镜，再在脐上缘做0.5cm切口置入5mm Trocar，脐部两切口Trocar通道置入操作器械。改头高脚低约25°，患侧抬高约60°。沿Toldt线切开腹膜，将结肠向内侧推移，打开Gerotas筋膜，显露肾囊肿。充分游离囊肿后用超声刀切开囊肿壁，吸净囊液，切除外露囊壁并取出，检查残余囊肿腔无漏尿及新生物等情况，彻底止血，退镜，取出Triport，于耻骨联合Troca置入处留置盆腔引流管，可吸收线脐部及耻骨联合切口，无菌敷贴覆盖切口。 2结果 六台手术均顺利完成。手术时间65min，术中失血量约为20ml左右。6例患者均于术后第1d拔除尿管并下床活动，第2d肛门通气并进饮食。术后盆腔引流管无液体引出，于术后第1d拔除。术后第4d出院。术后病理检查报告均为单纯性肾囊肿。术后3个月来院复查，均恢复良好，手术后无明显手术疤痕。3讨论 与普通腹腔镜和LESS的肾囊肿去顶术相比，E-NOTES的最大优势在于其体表几乎无手术切口，旨在达到术后恢复更快，美容效果更佳，不发生腹壁疝等并发症的目的。本6例患者耻骨上经脐单孔腹腔镜肾囊肿去顶术，仅于于耻骨联合患侧阴毛覆盖区切开一1cm切口，术后阴毛覆盖后，其美容效果不言而喻，但有关其远期疗效有待进一步观察。 手术前我们应充分做好围手术期准备工作，为避免肠道损伤，先于术前做好充分的肠道准备，以便术中万一损伤肠管后，即刻行肠道修补术；其次，在术中使患者取头低脚高位，减少腹腔内肠管的堆积；开展初期，应该严格掌握手术适应证。我们认为，以下情况不宜实施该术式：①既往有腹腔手术史。因患者腹腔内粘连及局部解剖结构可能发生变异，容易发生副损伤，选择普通腹腔镜术较适宜。②体型过胖或过高。由于受到操作器械的限制，加之开展早期技术尚不成熟，选择体型较瘦、矮小的患者为宜。目前接受E-NOTES的患者无明显腹壁损伤、体表无明显手术瘢痕，几乎消除了腹壁损伤后引起的术后疼痛及由穿刺点所引起