妇科异位妊娠综.doc

异位妊娠诊治研究进展 北京大学第一医院 周应芳 异位妊娠（ectopic pregnancy）诊断 异位妊娠指受精卵着床于正常子宫体腔以外的任何部位，其中以输卵管妊娠最为常见，占95%以上，其他有卵巢妊娠、腹腔妊娠、残角子宫妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠甚至阴道妊娠者，均较少见。异位妊娠一旦发生破裂，常引起出血等严重并发症，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命，作为一种常见妇科急症，一直受到临床医生的普遍重视。 异位妊娠是妇科较常见的急腹症，其发生率我国上海市调查报告1987年比1970年增加了2倍多；近30年在英国增加了3倍以上[1]；在美国增加了6倍，现在100次妊娠中大约2例即为异位妊娠[2]。目前由于B超的广泛应用、血β- HCG测定及腹腔镜诊断推广应用，80%的异位妊娠可以在未破裂前得到诊断。异位妊娠的早期诊断给保守治疗创造了条件，以下就近年来异位妊娠诊断的国内外研究综述如下。 异位妊娠的诊断方法可分为临床诊断、辅助诊断、综合诊断和腹腔镜诊断四种。 一、临床诊断 异位妊娠流产或破裂出现多量腹腔内出血，具有典型症状及体征时临床诊断多无困难。然而，现在临床上这些晚期病例越来越少，估计仅占20%左右。临床更常见的是早期未破裂型异位妊娠，单靠临床检查很难确定是否妊娠及妊娠部位。一般认为，单靠临床检查诊断异位妊娠的准确性只有大约50%。我们对有腹痛或/和阴道出血的早孕妇女立即行超声检查，并抽血做HCG、孕酮定量测定，以期早日确定妊娠部位，或异位妊娠破裂时可以及时进行腹腔镜手术。 二、辅助诊断 1. HCG测定：正常妊娠大约在排卵后7~10d 开始能测到HCG，最初3周内HCG分泌量增加较快，约1.7d 增加一倍；第4~10周约3d 增加一倍，孕5周时血HCG达1000miu/ml以上，孕8~10周达高峰。动态观察血HCG水平，2d 至少应增加66%以上。异位妊娠血HCG水平低、倍增时间（doubling time）延长约为3~8d ，平均7d。但HCG水平较低或倍增时间延长还见于先兆流产或难免流产。若HCG正常上升，则宫內孕、异位妊娠和自然流产的敏感性分別为100%、23.3%和0。需要注意的是，血HCG的半衰期为37h，所以，测定的血HCG结果反映的并不是取血当日的滋养叶细胞的活性。此外，测定血HCG水平往往短期内得不到结果，会延长确诊时间，我科报道试用HCG快速半定量测定板法，检测血HCG水平快速简便，可信性高，可随时检测，为异位妊娠的辅助诊断提供一项重要的检测措施[3]。 2. 影像学诊断：超声诊断异位妊娠的准确性可达70%~92.3%，其最大的特点在于可以发现或排除宫内孕，若发现有宫内孕，则患者再有异位妊娠的可能性很小，因为宫内宫外复合妊娠的发生率仅1：30000，相当罕见[4]。 60%~90%异位妊娠超声表现为子宫旁混合性小包块，其内可有圆形或椭圆型囊区，子宫直肠陷凹有游离液体，子宫内无妊娠囊。对诊断输卵管妊娠有决定性意义的是“输卵管环”（tubal ring ），超声图像为位于卵巢外的直径1~3cm的环型结构，壁厚约2~4mm由绒毛组织及输卵管壁组成，反射高于正常卵巢或妊娠黄体[5]，中心为囊性无回声区（孕囊）。输卵管环诊断未破裂型输卵管妊娠的特异性达99.5%~100%，有报道86例异位妊娠超声均可见输卵管环[6]。 大约10%~20%异位妊娠由于子宫内膜有蜕膜变化，宫腔内有积血，超声显象图上亦可见椭圆型的液性暗区，称为假孕囊。假孕囊一定位于宫腔中央，若宫腔内有小血块，还可能误认为是胚芽。但若仔细检查，假孕囊和早期宫内妊娠的双囊征还是有区别的。5%~20%在子宫外可见到孕囊、胚芽及胎心搏动。 超声检查结合血HCG测定可提高对异位妊娠的诊断率。超声分辨域值 （HCG1500~2000miu/ml）。超声检查的敏感性宫内孕、异位妊娠和自然流产分别为96%、56%和50%；若HCG高于分辨域值则三者的敏感性分别为98%、80%和73%。腹部超声见到孕囊时血β-HCG应高于6500miu/ml，阴道超声见到孕囊时血β-HCG应高于2000miu/ml，若血β-HCG高于6500miu/ml而宫内未见孕囊，或见到宫内有囊腔而血β-HCG持续低于2000miu/ml，均应考虑有异位妊娠的可能。阴道超声的优越性在于孕5周时即可见到妊娠囊，对异位妊娠包块的辨别能力也高于腹部超声。对于重复超声检查，宫内孕、异位妊娠和自然流产的敏感性分别为50.6%、39.9%和40.2%。 彩色超声子宫内膜及肌层无局限型血流增加也提示有异位妊娠的可能。Wherry 等[7]的研究发现，子宫内膜动脉血流阻力降低在13例宫内孕中占11例，33例自然流产中占17例，而20例异位妊娠中仅发现1例，因此认为发现子宫内膜动脉血流阻力降低高度提示为宫