乳癌骨转移专家共识2014讲义.ppt

一、概述 在晚期乳腺癌患者中，骨转移的发生率为 65%—75%，而首发为骨转移者占 27% 一 50%。骨痛、骨损伤等骨相关事件（SREs）是乳腺癌骨转移常见的并发症，严重影响患者生活质量。 临床研究时 SREs 定义为：骨痛加剧或出现新的骨痛、病理性骨折（椎体骨折、非椎体骨折）、椎体压缩或变形、脊髓压迫、骨放疗后症状（因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫）及高钙血症。这些都是影响患者自主活动能力和生活质量的主要因素。 二、骨转移的诊断方法 骨放射性核素扫描（ ECT）是最常用的骨转移初筛方法。具有灵敏度高、早期发现异常骨代谢灶、全身成像等优点。但也存在特异性较低、不能提示病变为成骨性或溶骨性病变、不能显示骨破坏程度的缺点。 骨 ECT 检查推荐用于乳腺癌出现骨痛、发生病理骨折、碱性磷酸酶升高或高钙血症等可疑骨转移的常规初筛诊断检查，也可用于局部晚期乳腺癌（T3N1M0 以上）和复发转移乳腺癌患者的常规检查。 骨 X 线、CT 扫描、磁共振扫描（MRI）是骨转移的主要影像学诊断手段。对于骨 ECT 扫描异常的患者，应该针对可疑骨转移灶部位进行 X 线、CT、MRI 检查，以确定是否有骨破坏并了解骨稳定性。? ?? X 线平片是骨转移诊断的基本方法，具有直观、诊断特异性高的优点，但也存在灵敏度低的缺点。骨 CT 扫描是诊断骨转移最重要的影像学方法，对于骨皮质破坏的诊断更灵敏，灵敏度和特异度均高，可以区分溶骨或成骨改变。X 线和 CT 可以用作骨转移治疗的疗效评价。 MRI 扫描诊断骨转移灵敏度高，提示病变侵袭范围准确，但特异性低于 CT，不过脊柱 MRI 检查对了解脊髓是否受压及脊柱稳定性，了解骨转移的手术和放疗适应证很重要。但 MRI 特殊的成像原理使得诊断可能存在假阳性，因此单纯 MRI 异常不能诊断骨转移。 正电子发射计算机断层显像（PET/CT）可以在临床早期发现骨转移的异常信号，敏感性和特异性都很高，已有临床研究提示 18F- 脱氧葡萄糖（FDG）-PET 具有与骨扫描相似的灵敏度和更高的特异度，对乳腺癌骨转移治疗后病情的跟踪优于骨扫描，但是专家组认为目前 PET/CT 在骨转移诊断的价值有待进一步研究，临床并不作为常规推荐。 骨活检是诊断乳腺癌骨转移的金标准。针对临床可疑骨转移灶，尤其是那些不含软组织转移或内脏转移的单发骨病灶，应争取进行穿刺活检以明确病理诊断。 骨代谢生化指标可能提示诊断以及用于治疗过程的动态检测，但目前尚不能作为骨转移诊断的方法和临床常规推荐。 总之，乳腺癌骨转移的临床诊断，ECT 可以作为初筛检查，X 线、CT 可以明确有无骨质破坏，MRI 有助于了解骨转移对周围组织的影响尤其是脊柱稳定性，PET/CT 的价值有待进一步研究，临床上各种诊断方法应该合理应用，必要时应通过骨活检取得病理诊断。 三、乳腺癌骨转移的临床表现 乳腺癌骨转移多见为多发性溶骨性病变，有些患者在溶骨病变治疗后的修复可以在影像学中表现为过度钙化而被误诊为成骨性改变，对这部分患者应追溯其首诊时的影像片（X 线或 CT）是否有溶骨性改变。 乳腺癌骨转移的特点：伴有疼痛的骨转移严重影响患者生活质量，但骨转移本身一般不直接威胁患者生命；有效的治疗手段多，不合并内脏转移的患者生存期相对较长。 ? ? 四、骨转移的治疗 （一）治疗目标 乳腺癌骨转移综合治疗的主要目标：(1) 预防和治疗 SREs；(2) 缓解疼痛；(3) 恢复功能，改善生活质量；(4) 控制肿瘤进展，延长生存期。 （二）治疗方案 乳腺癌骨转移已经是一种全身性疾病，可以选择的治疗手段包括： (1) 化疗及靶向治疗； (2) 双膦酸盐治疗； (3) 手术治疗； (4) 放射治疗； (5) 镇痛和其他支持治疗如内分泌治疗。医生应根据患者的具体病情制定个体化综合治疗方案（图 1）。 （三）治疗原则 乳腺癌骨转移作为复发转移疾病应以全身治疗为主，按照分类治疗原则选择化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗。包括双膦酸盐在内的骨改良药物已经成为基本治疗，可以预防和治疗 SREs。合理的局部治疗可以更好地控制骨转移症状，其中手术是治疗单发骨转移病灶的积极手段，放射治疗是有效的局部治疗手段。 选择复发转移性乳腺癌的全身治疗方案，要考虑患者肿瘤组织的激素受体状况 [雌激素受体／孕激素受体 ( ER/PR)]、人表皮生长因子受体 2（ HER-2）结果、年龄、月经状态以及疾病进展速度。原则上疾病进展缓慢的激素反应性乳腺癌患者可以首选内分泌治疗，疾病进展迅速的复发转移患者应首选化疗，而 HER-2 过表达的患者应考虑含曲妥珠单抗和拉帕替尼等抗 HER-2 药物的治疗方案。 进展缓慢的复发转移性乳腺癌的特点： (1) 原发和（或）复发转移灶肿瘤组织 ER 阳性和（或）PR 阳性。 (2)