仙游县新型农村合作医疗住院参合人员身份核对表.docVIP

仙游县新型农村合作医疗住院参合人员身份核对表 本文档由【中文word文档库】提供，转载分发敬请保留信息； 中文word文档库免费提供海量教育、范文、学习、政策、报告和经济类word文档。 医院名称： 医院级别： 编号： 姓名 性别 住院日期 出院日期 住院病区 床位号 住院号 身份证号码 医疗证号码 现家庭住址 镇 村 组 联系电话 入院诊断 出院诊断 患者身份证复印件粘贴处 经核对，确认左边身份证复印件与住院患者一致。经治医生（或科室主任）签名： 年 月 日 经治医院确认盖章 （压左边身份证复印件） 年 月 日 代理人身份证复印件粘贴处 本人确认住院治疗，以上所提供证件确系本人，如有不符或冒名顶替，本人及代理人愿意接受县新农合中心总医疗费用实际补偿金额的3倍罚款及取消全户参保资格并接受法律制裁。 患者签名： 代理人签名： 代理人身份证号： 本文档对您参考价值不大? 百万文档，终有你所需！ 文档搜索引擎：/search/ 如您认为此文档对您有较大帮助，期待您能在微薄、博客、网站和论坛等网页宣传本站链接。 链接网址： 链接名称：中文word文档库 /seach/ 百万文档免注册免积分直接下载: -中文word文档库