健康づくり協力店普及啓発事業実施要綱.docVIP

第１号様式（第３条関係） ベジタベライフ協力店　登録申請書 足立区長 ベジタベライフ協力店に登録し、野菜を食べやすい環境づくりに協力します。 年　　　月　　　日 ※太枠の中をご記入ください。 店名 （代表者名： ） 住所 〒 電話番号 （　　）　　　　－ （FAX：　　　　－　　　　） Ｅメールアドレス ホームページアドレス 業種 ○をつけてください □飲食店　□食品小売店（業種 ）□惣菜屋　□弁当屋　 □スーパー　□コンビニエンスストア　 □その他（ ） 店で取り組む内容 １～５のどれかに ○をつけてください ３?４?５は、 （　　）に具体的な内容をわかる範囲でご記入ください。 例）????名など 　１．野菜販売の店 　２．野菜の惣菜販売の店 　３．野菜たっぷり（野菜120ｇ以上を目指す）メニュー提供の店 （ ） 　４．ベジファースト 野菜50ｇ以上を目指す メニュー提供の店 （ ） 　５．その他、野菜に関する取組を実施 （ ） 足立区ホームページへの掲載希望 ○をつけてください 区ホームページやあだち広報等へ、施設名（店名）等を一覧で掲載することを希望する。【掲載情報：施設名 店名 ?取組内容?住所】 　１．希望する 　２．希望しない 足立区記入欄 特記事項 登録確認 【お問合せ?連絡先】　120-8510　足立区中央本町１－１７－１ 足立区衛生部こころとからだの健康づくり課健康づくり係 ＴＥＬ：３８８０－５４３３ 直通 　　ＦＡＸ：３８８０－５６０２