保健食品生产企卫生许可证申请表.docVIP

受理编号： 受理日期： 年 月 日 保健食品生产企业卫生许可证 申 请 表 产品名称： 申 请 人（加盖公章）： 江西省食品药品监督管理局制 填表说明 1、本申请表可从江西省食品药品监督管理局网站下载使用。 网址：http：// 2、本表申报内容须用A4纸打印，字体为宋体小4号字。 3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。 4、申请许可项目及所报资料项目请在相应□内打“√”（(）。 5、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定；未按申报要求申报的，将不予受理。 申请人名称 注册地址 邮编 生产地址 邮编 营业执照注册号 保健食品GMP证书号 经济性质 □国有□民营□中外合资□外资独资 公司类型 注册资本 职工总数 法定代表人 联系电话 手机 企业负责人 联系电话 手机 质量负责人 联系电话 手机 生产负责人 联系电话 手机 联 系 人 联系电话 手机 E-mail 传真 保健食品品种基本信息 品名 剂型 规格 批准文号 委托加工 □是 □否 保证书 本申请表中所填报的内容及所附资料均真实、可靠。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人（签字）： 申请人（盖章）： 年 月 日 提供的申报资料（请在所提供资料前的□内打√）： □ 1、保健食品生产企业卫生许可证申请表； □ 2、申请报告； □ 3、法定代表人、企业负责人职务证明和身份证复印件； □ 4、营业执照复印件或工商行政管理部门出具的名称预先核准通知书； □ 5、拟生产保健食品的批准证明文件（含附件）、质量标准复印件及包装标签说明书样稿； □ 6、《保健食品GMP证书》复印件； □ 7、生产场所的使用证明复印件； □ 8、拟生产保健食品的配方、工艺流程图及生产工艺说明； □ 9、主要生产设备及检验仪器清单； □ 10、企业卫生管理组织和制度资料、质量保证体系及质量控制相关文件； □ 11、从业人员名单及健康检查和卫生知识培训合格证明； □ 12、卫生质量检验机构人员名单等资料。 □ 13、具备检验资质的检验机构出具的连续三批试生产产品检验报告； □ 14、具备检验资质的检验机构出具的洁净区洁净度（洁净度、压差、温湿度等）检测报告； □ 15、《授权委托书》及申报人身份证复印件 □ 16、省食品药品监督管理局认为应该补充的其它相关材料。 江西省食品药品监督管理局审批意见 审核人员意见： 签 名： 年 月 日 集体审核意见： 签 名： 年 月 日 处领导复审意见： 签 名： 年 月 日 局领导审定意见： 签 名： 年 月 日 卫生许可证书编号： 有效期限： 年 月