生活保護法等指定介護機関指定申請書（その2）.docVIP

生活保護法等指定介護機関指定申請書（その２） 生活保護法及び中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律に規定される指定介護機関の指定を受けたいので、次のとおり申請します。 名称 （事業所の名称） （フリガナ） 所在地 （事業所の所在地） 〒 － ℡（ ） － 開設者の氏名、生年月日、住所 （法人の場合は、「氏名（名称）」欄に法人の名称及び代表者の職?氏名を記載し、「住所（所在地）」欄に主たる事務所の所在地を記載） 氏名 （名称等） （フリガナ） 生年 月日 年　　　　月　　　　日 住所 （所在地） 〒 － 管理者の氏名、生年月日及び住所 氏名 （名称等） （フリガナ） 生年月日 年　　　　月　　　　日 住所 （所在地） 〒 － 施設又は実施する事業の種類 事業等開始 既指定の 介護保険法の指定を受けている事業又は施設 （申請するサービスの右枠内に○を記入） 予定 年月日 年月日 指定等年月日 介護保険事業所番号 居宅介護 地域密着型 定期巡回?随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 複合型サービス 認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 施設 介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者 生活介護 みなし指定 介護予防 地域密着型 介護予防認知症対応型通所介護 介護予防小規模多機能型居宅介護 介護予防認知症対応型共同生活介護 地域包括支援センター（介護予防支援） 職員配置の状況、利用定員等、サービス費用基準額以外に必要な利用料の額 別紙に記載のこと 平成　　　年　　　月　　　日 （あて先）浜　松　市　長 住所 申請者（開設者） 氏名又は 名称 印 （裏面） 注意事項 １　この書類は、浜松市長（福祉総務課）に直接に、又は所在地を管轄する福祉事務所（区役所社会福祉課）を経由して提出してください。また、提出の時には、「生活保護法第54条の２第４項において準用する同法第49条の２第２項各号（第１号を除く。）に該当しない旨の誓約書」を添付してください。 ２　貴機関が新たに指定された場合には、市告示により公示するほか、指定通知書により通知します。 記載要領 １　居宅介護事業者又は介護予防事業者が申請する場合には、その事業の種類及びその開設する事業所ごとに記載してください。地域包括支援センター（介護予防支援事業者）が申請する場合には、その開設する地域包括支援センターごとに記載してください。 ２　「名称」は、略称等を用いることなく、介護保険法による指定又は開設許可を受けた正式な名称を用いて記載してください。 ３　開設者が法人の場合、「氏名（名称等）」に法人の名称及び代表者の職?氏名を記載し、「住所（所在地）」に法人の主たる事務所の所在地を記載してください。 ※開設者が法人の場合、生年月日については記載の必要はありません。 ４　「管理者の氏名、生年月日及び住所」は、介護保険法等の規定に基づき配置した管理者について記載してください。 ５　「施設又は実施する事業の種類」欄は、今回指定申請する施設又は事業について、該当する欄にすべて「○」を記載してください。 ６　「既指定の年月日」欄は、すでに生活保護法による指定を受けている事業等につき、その指定を受けた年月日を記載してください。なお、介護保険法施行法等関係法令の規定に基づき指定があったものとみなされたものについては、「12．４．１」と記載して下さい。 ７　「介護保険法の指定を受けている事業等」欄は、該当する欄に介護保険法の指定又は開設許可を受けた年月日及び介護保険事業所番号を記載して下さい。申請中の場合は、「指定等年月日」欄に「申請中」と記載して下さい。なお、介護保険法施行法等関係法令の規定に基づき指定があったものとみなされたものについては、「12．４．１」と記載して下さい。なお、介護保険法において平成18年４月１日指定があったものとみなされる事業者においては指定等年月日欄に「18．４．１」と記載してください。 ８　「職員配置の状況」欄は、事業等ごとに、職種別に、申請時の実人員の数を記載してください。 ９　「利用定員等」欄は、入院、入所（利用）定員を定めている場合に、事業等ごとに、申請時における数を記載してください。 10　「サービス費用基準額以外に必要な利用料の額」欄は、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護の定めている利用料すべてについて、特に入居に係る利用料とそれ以外が明確に区別されるように記載してください。 11　申請者（開設者）の署名は、法人の場合は、名称、代表者の職?氏名及び主たる事務所の所在地を記載してくださ