誓約書9-2（指定更新用）-cityofsapporo.docVIP

「介護保険法」の規定及び「札幌市指定地域密着型サービス及び指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営の基準等に関する条例」の規定に関する誓約書 　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 （あて先）札幌市長　 住所 申請者 名称　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　申請者、役員及び管理者が下記１の規定のいずれにも該当しないことを誓約します。 記 １　「介護保険法」(以下「法」という。)の規定及び「札幌市地域密着型サービス及び指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営の基準等に関する条例」(以下「条例」という。)の規定条文 (1)　法第７８条の２第４項各号 (2)　法第１１５条の１２第２項 (3)　条例第３条 (4)　条例第４条第３項 ２　役員等名簿 　　別添のとおり 別添 役　員　等　名　簿 （ふりがな） 氏　　名 性別 生年月日 郵便番号　　　　　　住　　所 役職名?呼称 TEL　　　　　　　　FAX 男?女 M?T?S?H　　年　　月　　日 男?女 M?T?S?H　　年　　月　　日 男?女 M?T?S?H　　年　　月　　日 男?女 M?T?S?H　　年　　月　　日 男?女 M?T?S?H　　年　　月　　日 男?女 M?T?S?H　　年　　月　　日 男?女 M?T?S?H　　年　　月　　日 男?女 M?T?S?H　　年　　月　　日 男?女 M?T?S?H　　年　　月　　日 男?女 M?T?S?H　　年　　月　　日 男?女 M?T?S?H　　年　　月　　日 男?女 M?T?S?H　　年　　月　　日 男?女 M?T?S?H　　年　　月　　日 男?女 M?T?S?H　　年　　月　　日 男?女 M?T?S?H　　年　　月　　日 男?女 M?T?S?H　　年　　月　　日 男?女 M?T?S?H　　年　　月　　日 男?女 M?T?S?H　　年　　月　　日 【備考】 １　当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者(理事、監査役、監事等)と同等の支配力を有するものと認められる者を含む。）及び事業所を管理する者について記入してください。 ２　役員名簿等に記載された者については、暴力団員であるかどうかの確認をするため、札幌市暴力団の排除に関する条例第１３条第２項の規定に基づき、札幌市が北海道警察に照会をすることがあります。 (参考)　以下は参考掲載しているため、提出の必要はありません。 介護保険法 第７８条の２第４項 一　申請者が市町村の条例で定める者(※１)でないとき。 二　当該申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が、第七十八条の四第一項の市町村の条例(※２)で定める基準若しくは同項の市町村の条例(※２)で定める員数又は同条第五項に規定する指定地域密着型サービスに従事する従業者に関する基準を満たしていないとき。 三　申請者が、第七十八条の四第二項又は第五項に規定する指定地域密着型サービスの事業の設備及び運営に関する基準に従って適正な地域密着型サービス事業の運営をすることができないと認められるとき。 四　当該申請に係る事業所が当該市町村の区域の外にある場合であって、その所在地の市町村長（以下この条において「所在地市町村長」という。）の同意を得ていないとき。 四の二　申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 五　申請者が、この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 五の二　申請者が、労働に関する法律の規定であって政令で定めるものにより罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 五の三　申請者が、保険料等について、当該申請をした日の前日までに、納付義務を定めた法律の規定に基づく滞納処分を受け、かつ、当該処分を受けた日から正当な理由なく三月以上の期間にわたり、当該処分を受けた日以降に納期限の到来した保険料等の全てを引き続き滞納している者であるとき。 六　申請