急性白血病（AML-M2）并发多发性骨破坏及肾功能异常1例.docVIP

急性白血病（AML-M2）并发多发性骨破坏及肾功能异常1例 患者，男，21岁，2012年10月5日因咳嗽、骨痛伴乏力入院。患者因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘液痰，伴阵发性胸痛，纳差、乏力，发热，最高体温38.5℃，无明显规律性，无畏寒及寒战，就诊于当地医院输液治疗（具体药物及剂量不详）后症状未见好转，并逐渐出现头颅骨痛，疼痛无明显规律性。无鼻腔出血、牙龈渗血、血尿、黑便等出血表现，为求明确诊治就诊我院。查体：体温37℃，脉搏 95次/分，呼吸 20次/分，血压 144/68mmHg，神志清楚，全身皮肤无瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，口唇轻度发绀，扁桃体不大，颈软，气管居中，胸骨可疑压痛，胸廓对称无畸形、压痛，双肺可闻及少量湿性罗音，未闻及明显干湿性?音及胸膜摩擦音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿；辅助检查：胸部CT（2012.10.4）提示双肺下叶纤维化灶，纵膈及两肺门淋巴结显示增多、部分肿大；双侧少量胸腔积液。胸椎及右侧4、5肋多发骨破坏，疑肿瘤或结核，右侧第5后肋病理性骨折。脾脏增大。头颅平片（2012.10.9）提示颅骨多发斑点状、斑片状骨质破坏区，骨缝未见增宽，密度未见明显减低。颅骨多发骨质破坏，疑多发性骨髓瘤。头颅CT（2012.10.11）提示颅骨多发骨质破坏，考虑白血病浸润可能性大，待除外多发性骨髓瘤、转移瘤。轻度脑萎缩。双侧乳头积液。全身ECT检查提示双肺弥漫性异常反射型浓聚，相应区域骨骼显示不清。腹部彩超常规检查及胸腹水B超检查提示双肾皮质回声增强，脾稍大，双侧胸腔及腹腔未探及明显液性暗区；血常规提示白细胞总数 16.5×10^9/L，幼稚细胞百分比为69%，中性粒细胞百分比 16%，红细胞总数4.14×10^12/L，血红蛋白 115g/ L，血小板 65×10^9/L； 肾功能提示 尿素 14.51mmol/L，肌酐342μmol/L，尿酸 446μmol/L，血清胱抑素C3.68mg/L；血沉42mm/h；因患者头颅CT、胸部CT及全身ECT检查结果提示多发骨破坏，肾功能提示明显异常，临床考虑不排除有多发性骨髓瘤伴有类白血病反应可能，故进一步行尿异常免疫球蛋白示kappa轻链及lambda轻链、免疫固定电泳未见异常，免疫球蛋白结果回示IGG 11.68g/L，IGA 1.67g/L，IGM 1.02g/L，C3 1.12g/L，C4 0.477g/L。骨髓象（2012.10.11）示骨髓增生活跃，粒系：杆状及以上个阶段比值均减低或未见，分叶核体比值增高，形态未见明显异常；红系明显受抑，成熟红细胞形态未见异常；淋巴系正常；分类不明显细胞：比值占55.5%，胞体呈圆形，类圆形或不规则形；浆量较少，染浅蓝色，部分呈伪足样突起，核形成圆形或椭圆形，核染色质呈细颗粒状，较紧密，核仁部分明显，偏大，多数一个，浆细胞系未见异常。意见：急性白血病，类型待定，建议作免疫分型；后再次行骨髓象检查（2012.10.15）结果示骨髓增生低下，粒系以原粒为主（I+II型）占47%，POX 5%，意见AML-M2；骨髓免疫分型结果回示异常细胞群占有核细胞的49%，主要表达CD13、CD33、CD34、CD38、CD56、CD71、CD123.淋系增殖明显受抑。意见：支持AML-M2。结合骨髓象检查及骨髓免疫分型明确诊断为急性白血病（M2），并排除多发性骨髓瘤可能。首疗程给予DA（柔红霉素 40mg d1-3，阿糖胞苷 150mg d1-5）方案诱导缓解化疗，患者骨痛症状逐渐缓解，化疗结束后患者出现骨髓抑制，给予输注红细胞纠正贫血，输注血小板预防出血，重组人粒细胞刺激因子升白细胞治疗，化疗间歇第14天复查血常规提示白细胞总数 12.8×10^9/L，幼稚细胞百分比为8%，中性粒细胞绝对值 9.9×10^9/L，血红蛋白 79g/L，血小板 60×10^9/ L；复查骨髓象提示分类不明细胞比例占7.5%； 复查肾功能提示尿素 3.9mmol/L，肌酐 89μmol/L，尿酸 226μmol/L，血清胱抑素C1.48mg/L； 复查头颅平片提示：颅骨多发斑点状、斑片状骨质破坏区，骨缝未见增宽。颅骨多发骨质破坏，与2012年10月9日片比较病灶稍减少。临床考虑为PR，第二疗程再次给予DA方案诱导缓解，但患者因经济原因化疗结束后签字出院，中断治疗，失访。 讨论：急性白血病是造血干细胞恶性克隆性疾病，临床上主要表现为贫血、出血、感染和肝、脾、淋巴结肿大等浸润征象。若白血病细胞大量增殖，使骨髓内张力增高而发生骨骼疼痛，白血病细胞可浸润骨皮质和骨膜，引起骨质破坏、缺损而引起疼痛，以隐痛及胀痛常见，肢体疼痛多见于急性淋巴细胞白血病患者[1]。有关报道，以骨痛、骨质破坏为首发临床表现