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中医健康监测与评估示范基地 单位名称（盖章） 申报时间 执业许可证号 地址 医院类别 □综合医院 □中医医院 □中西医结合医院 □民族医医院 □康复医院 □妇幼保健 □专科医院 □其他： 医院等级 注册登记类型 □公立医院 民营: □私营医院 □联营医院 □外资医院 政府财政资助 （治未病） □是 □否 法人代表 手机 E-mail 联系人 手机 E-mail 申报单位基本情况介绍 申报单位治未病科室情况介绍（包括基本概况、人员队伍等） 近三年治未病科室论文发表情况 课题承担情况 设备配置情况 本地中医健康监测与评估现状 成立示范基地的优势 学术带头人、重要专业人士情况 - 2 -