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神经松解术及解剖 手麻二科 张宵 神经松解术分神经外松解术和神经内松解术两种方法。前者是接触骨端压迫，游离和切除神经周围瘢痕组织，后者除神经外松解外，尚需切开或切除病变段神经外膜，分离神经束之间的瘢痕粘连，切除束间瘢痕组织。 周围神经 周围神经包括颅神经、脊神经和自主神经（交感和副交感神经）三种纤维，也就是神经元的轴突在周围的部分。传导神经冲动的运动和感觉神经纤维在离开脑干或脊髓后和未进入脑干或脊髓前，均有髓鞘包绕，外有施万细胞。髓鞘呈长短不一的间断，称Ranvier结，每结有一施万细胞核，髓鞘和施万细胞对轴突有保护作用。交感神经没有髓鞘，但仍被包绕在施万细胞质内。有髓鞘纤维大的直径可达20μm，无髓鞘纤维直径约1μm。最外层即神经鞘又称施万鞘，它与施万细胞形成连续性施万管，对神经纤维再生起关键作用。位于脑、脑干和脊髓内的神经纤维无神经鞘，所以很难再生。 每个神经纤维外面均有结缔组织包膜，即神经内膜包绕，与其他神经纤维隔离，许多神经纤维合成大小不同的神经束，外包有结缔组织包膜，称神经束膜，集许多大小神经束组成一支神经。外面包有结缔组织形成的神经外膜。这些结缔组织所形成的膜，对牵拉有保护作用。一条皮神经可含有1万根以上的神经纤维。在周围神经的吻合术中，除要对准缝合神经外膜外，为了更好地恢复功能，亦应在显微神经技术操作下，要对准缝合神经束膜，尤其是对一条神经内含有运动和感觉的混合神经如正中神经等更显得重要。 周围神经被切断后即失去传导冲动的作用。与细胞体断离的远端轴突可坏死，数日内完全消失，髓鞘逐渐变成脂肪颗粒也趋消失，施万细胞和神经鞘均增生，施万细胞鞘突出，向近心端接近。与细胞体相连的近心端轴突坏死较少，不会超过最近一个结。未坏死的轴突则可增大，约10～14d可长过断裂处，同时神经鞘也相应增长，当轴突长过断裂处后，每日增长速率约1～2mm。这种受损后发生的变性与再生反应，称为变性。如断端间有距离，近端轴突不能进入远端的施万管，新增生的神经轴突与结缔组织所形成的瘢痕组织相互紊乱杂生形成团状的假性神经瘤。断裂后所支配的肌肉可立即瘫痪，由于运动终板变性、消失，可发生肌肉萎缩、纤维组织增生而失去功能。因此，如发生神经断裂，应于3或6个月内行无张力的吻合、移植，并最好在显微技术下将束间断裂对合整齐，使神经轴突能沿准确的施万管再生，特别是对混合神经，不能让运动与感觉纤维交叉生长，以便能分别恢复各自的功能。 适应症 凡周围神经部分损伤，压迫等造成部分传导功能障碍，或因疼痛等症状引起的不适，首先应考虑周围神经受损后与周围组织的粘连，可先行简便的神经松解术。 禁忌症及术前准备 根据术前症状、脑电检查和肌电图检查确诊为完全性损伤，或术中发现神经完全或接近完全断裂者。 1.按一般外科手术常规进行术前备皮和其他准备。 2.准备显微技术操作所需的器械。 3.衣服，肢腹，手外包 麻醉和体位 一般多采用局部浸润或神经干阻滞麻醉为主。体位的选择要能使手术肢体安置于生理状态，并能使神经松弛，达到显露充分和便于操作。 手术步骤 .1切口和神经显露（1）臂丛手术的切口和显露：（2）桡神经手术切口和显露（3）正中神经手术切口和显露（4）尺神经手术切口和显露：（5）坐骨神经手术切口和显露（6）腓总神经手术切口和显露（7）胫神经手术的切口和显露 神经松解 显露神经损伤部位后，用橡皮条提起神经，以减少对神经的牵拉和压迫。在手术显微镜下行锐性切除瘢痕，将损伤部神经游离出来（图4.22.1-14A、B），并以直流电检查其支配肌肉的收缩情况，以决定处理对策。应用细注射针向神经内注入等渗盐水有助于神经的松解。如神经外膜与瘢痕难以分开，可一并予以切除，神经束间的瘢痕亦可切除，但束间的交通支应尽可能保存。一般不切开神经束膜，以免损伤束内的神经纤维。 * * * *