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表二幼兒經費補助申請 屏東縣學前特殊教育學生鑑定申請表 學生資料 姓名 出生日期 年齡 滿 歲 身分證字號 家長/監護人 關係 電話 家用 行動 戶籍地址 市/縣 鄉鎮市 村區 里 鄰 街路 段 巷 弄 號 樓 聯絡地址 市/縣 鄉鎮市 村區 里 鄰 街路 段 巷 弄 號 樓 就學現況 □未曾接受教育 □現就讀機構 □現就讀幼托園所 □其他： 目前鑑定情形：□從未鑑定 □曾鑑定過（鑑定文號：屏府教特字第 號； 類） 學校/機構名稱 就讀 班別 □大班□中班□小班 導師姓名 聯絡電話 園所地址 是否有早療服務 □無□有（服務單位： 早療中心 到宅服務：□ 時段班服務：□） 目前障礙證明之情形 可複選 □領有身心障礙手冊 □領有公立醫院診斷證明 □領有聯合評估報告書 □領有心理衡鑑報告 □其他 身心障礙手冊影本黏貼處（正面） 身心障礙手冊影本黏貼處（反面） 家長同意書 本人同意我的孩子 接受屏東縣特殊教育學生鑑定及就學輔導委員會因鑑定需要，而進行之各項教育評量工作。 家長或監護人簽章： 轉介單位核章 承辦人： 主任： 校（園、所）長： 承辦人連絡電話： 填表日期： 年 月 日 ※請檢查是否已備齊各項鑑定安置文件，並送至教育處特幼科。 審核