長庚紀念醫院醫學倫理暨人體試驗委員會.docVIP

醫學倫理委員會 95年02月03日訂定 臨床研究計畫快速審查申請表 版次：第二版 計畫名稱： 計畫主持人： 電話： 單位： 傳真： 職稱： 如為多中心試驗，請列出各中心計畫主持人 經費來源： 執行期間： 檢附資料：□ 中文摘要 □計畫書 □受試者同意書 □倫理評核表 申請者： 簽章 本表可依內容自動延伸 義大醫院 醫學倫理委員會 臨床試驗快速審查案件申請表 案號： 項 次 快速審查定義：凡研究活動非使用藥物、侵入性檢查及治療，僅涉及最小的風險及符合下列範疇之一項或多項時，即符合快速審查條件。依據衛署醫字第0座机电话号码7號公告「醫療機構人體試驗委員會得快速審查之案件範圍」 ※ 研究計畫符合下列規定之快速審查條件者，請自行□勾選下列項目。 ㄧ、從手指、腳跟、耳朵採血或靜脈穿刺收集血液檢體： （一） □ 受試者為健康未懷孕的成年人，體重須五十公斤以上，一週週 （二） □ 受試者為其他成年人，小孩，須考慮年齡、體重、健康情形、採血步驟、採血量、採血頻率等：八星期內採血量未超過50毫升或每公斤體重3毫升的量，且一星期內採血次數未超過二次 二、為研究，以前瞻性的非侵入性方法收集生化檢體，例如： （一） □ 以不破壞美觀的方式收集頭髮或指甲 （二） □ 收集剝落的乳齒或因醫療常規所需而拔除的乳齒 （三） □ 收集因治療而必須拔除的恆齒 （四） □