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成大醫院 疑似職業性肺癌通報表 1200-4-01-002 各位親愛的病友： 您好！成大醫院職業傷病防治中心為了瞭解肺癌病友的發病是否可能與工作有相關，希望您能協助填寫此份問卷。您所提供的各項資料僅供本中心使用，絕不對外公開，敬請安心回答。 謝謝您的合作，並祝福您健康、快樂！ 成大醫院 職業傷病防治中心 敬上 個案編號：_____________________ 填表時間：____________________________ 轉介者：___________________________ 性別：□男 □女 出生年份：西元______年 疑似相關工作行職業：__________________ 工作期間：民國______年至民國______年 抽菸：□從不抽菸 □有： _________支 21支/包 _________年 □已戒菸_________年；過去抽菸_________支 21支/包 _________年 家族肺癌病史：□無 □有；與病患關係　□父□母□祖父□祖母□兄□姐□弟□妹□兒□女 工作描述：＜請記錄工作達1年以上的工作，由距離現今近的工作寫到距今遠的工作，訪視人員會協助您填寫＞ 工作內容與職業代碼 時間 1 職業代碼____________ 民國_______年_______月　至民國_______年_______月 2 職業代碼____________ 民國_______年_______月　至民國_______年_______月 3 職業代碼____________ 民國_______年_______月　至民國_______年_______月 4 職業代碼____________ 民國_______年_______月　至民國_______年_______月 5 職業代碼____________ 民國_______年_______月　至民國_______年_______月 請問您是否有暴露以下物質與工作（請勾選，可以複選） 暴露物質 工業製程 □砷Arsenic □石綿Asbestos舊船解體業 □鈹Beryllium □雙氯甲基醚或氯甲基甲基醚hloromethyl ether □石化工廠 製造環氧氯化丙烷之純化塔底殘留物 □鎘Cadmium鋼鐵冶煉業電爐製鋼過程污染控制之集塵灰及污泥、廢料回收工業 □鉻Chromium鑄造廠 □煤焦油瀝青Coal-tar pitches □石化業、□屋頂防漏物質、鋁煉製廠 □鎳Nickel compounds □氡氣RadonHaematite 、□鈾礦場 □煤灰Soots □石化業 □硫酸二甲酯Dimethyl sulfate □二氧化矽和Silica, crystalline水泥工人 工作相關性評估： 此部分由 防治中心職業專科醫師填寫 轉介回覆單 簡述職業暴露之調查： 職業病認定結果：non-related possible probable 職病門診單使用與否：是 否 主治醫師:_________日期：_______ 個案追蹤摘要： 日期、內容 回覆管理服務中心之相關資料： 通報醫師資料 姓名：________________ 電話：_________________ 職稱：_________________ 服務之醫院：________________________ 【職業傷病網路通報個案號碼：_________________】