臺北市94學年度國小語言障礙組鑑定資料一覽表(填寫說.docVIP

臺北市94學年度○○國民小學身心障礙語言障礙組鑑定資料一覽表【填寫說明】 編號 0001 姓名 李○ 男 女 生日 87.06.01 身分證 字 號 A1座机电话号码 實齡 7-6 身障手冊 類別 障礙程度 診斷證明 內容 語言發展遲緩 開立醫院 榮總 開立日期 94.01 壹、轉介 特殊需求學生轉介資料表 1. 疑有語言障礙類別的可能性，具備轉介資料表符合五 47-55 語障相關題勾選之學生。 2.學生語言障礙情形綜合說明：非語文之一般能力與正常同儕接近，但學業表現不佳，不喜歡開口說話，拼音有困難，發音不準確，清晰度差。 貳、初步篩選 一、兒童語言障礙篩檢表 評量日期：【 94.03.01 】 評量者:【 張○ 】 項目 結果 音韻覺識 構音異常 嗓音異常 語暢問題 （口吃） 語言理解 語言表達 選擇性緘默症 得分 7 7 4 5 12 16 5 嚴重程度 輕 中 重 兒童除了上述問題之外，是否亦有下列問題，請在該項打勾（可以複選），或請說明之。 □常哭泣 □憂鬱 退縮 □焦慮 沒有自信 □易怒 反應遲鈍 □好辯、頂嘴 □故意激怒他人 □逃學 □偷東西 丟三落四 □過動 學習困難 □其他（請簡述）＿＿＿＿＿＿＿ 二、主要照顧者訪談表 請勾選並簡要說明有特殊問題項目 填表日期：【 94.03.10 】 家庭狀況: 填 表 者：【 陳 某 】 排行: 2 /手足人數: 3 家人有聽/語問題: __________ 關係 母親出生地： 父母關係：分居 經濟狀況： 溝通方式：口語 主要照顧者： 兒童主要使用語言：國台語 家中使用語言:國台語 其他： 發展史: 妊娠/生產史 剖腹產 嬰幼兒史 注意力差、語言遲緩 咀嚼或吞嚥 問題發現者 五歲時祖父母發現 造成遲緩 可能因素 □主照顧者語言不熟 □多語 □全面遲緩 □缺乏陪伴 □智力 醫療史: 語言評估 年齡： 5 機構：榮總 語言治療 年齡： 機構： 其他專業評估 □職能 □物理 □心理 □聽力 □社工 □早期療育教師 □醫師 特殊相關病歷 特殊治療 特殊用藥 神經精神狀態 □腦傷 □癲癇 □活動過多 □自閉症 □情緒不穩 □其他症狀 教育史:（請說明：項目、機構、期間） □三歲以前早療服務： 三至六歲學前教育: 普幼 □學前特幼 □六歲以後專業服務：___________________________ □國小目前安置: 普通班+諮詢服務 □資源班 □特教班 □特殊教育學校 □在家教育 參、鑑定與診斷（評量） 一、個別智力測驗 測驗名稱 測驗結果 結果解釋 施測日期 施測者 WISC-III 語文智商 91 作業智商 99 全智商 95 正常 □臨界 □低下 940310 王一 二、語言障礙鑑定表 鑑定日期【94.03.10】 鑑定者:【 孫 五 】 項目 結果 聽力 構音器官及功能檢查 構音/音韻 嗓音 語暢 語言發展 溝通技巧 正常 疑似障礙/遲緩 無法施測 行為觀察：構音困難，敘事弱，誤解指示 其他意見：構音困難加上語言發展遲緩，所以回答問題有時會遲疑或是沉默不語，特別是不熟悉的主題時，更明顯。但對於熟悉的主題可以流暢的表達。 三、專業團隊評估報告： 評估日期【 】 評估機構:【 】 1.評估團隊： 物理　 職能　 語言　 聽力　 其他：＿＿＿＿＿ 2.結果摘要：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 四、學前資料： 學前機構【 甜甜屋幼稚園 】 教師姓名:【 錢 六 】 1. 使用輔具：請說明： 2. 轉銜資料，內容摘要： 3. 教育輔導，內容摘要： 五、種子教師鑑定結果： 語言障礙 共並存問題：（請勾選） □臨界或智能障礙 □注意力不足過動症 □選擇性緘默 □身體病弱 □染色體異常 □文化不利 □其他 □疑似語言障礙 □無語言障礙 肆、綜合研判 轉介者意見 需特教服務 □不確定 □不需要 簽名 篩檢者意見 語言障礙兒童 是 □否（ ） 簽名 鑑定者意見 語言障礙兒童 是 □否（ ） 簽名 家長意見 接受特教服務 □不接受特教服務（說明： ） 安置建議 普通班及資源班特教服務 □普通班及輔導室協助 □普通班 □其他（ ） 伍、鑑輔會鑑定安置結果 鑑定結果 □語言障礙 □疑似語言障礙 □ 臨界智能障礙 □其他（ ） 安置結果 □普通班及資源班特教服務 □普通班及輔導室協助 □普通班 □其他（ ） 100 ○○國小 ○-○ 2-1 ○○國小 ○-○ 2-2