糖尿病视网膜病变合并白内障者的手术及激光治疗的综合讨论.docVIP

糖尿病视网膜病变合并白内障者的手术及激光治疗的综合讨论 　　【摘 要】 糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病患者致盲的常见原因，同时白内障又是糖尿病患者高发合并症之一，因此糖尿病视网膜病变合并白内障不仅发生率高，而且使病情和手术、激光治疗更为复杂。激光治疗糖尿病视网膜病变合并白内障者被证实安全有效。本文从探讨糖尿病视网膜病变发病机制、危险因素等角度入手，分别介绍了手术、激光治疗方法及二者选择时机和注意事项，旨在为有效控制糖尿病患者视网膜病变进展提供一些借鉴。 　　【关键词】 糖尿病视网膜病变；白内障；手术；激光 　　糖尿病视网膜病变被认为是导致患者视力严重受损的致盲性并发症，而糖尿病患者罹患不同程度的糖尿病视网膜病变和白内障在临床极为常见，因此糖尿病视网膜病变合并白内障也存在较高的发病率[ 1 ]。考虑到合并造成的术眼观察障碍和激光治疗复杂性，如何选择手术、激光治疗方法成为眼科专业工作者面临的重要课题。本文旨在加深对糖尿病视网膜病变的认识，应用被认识安全有效的激光治疗技术来推动糖尿病视网膜病变合并白内障的临床治疗及控制。现综述如下。 　　1 糖尿病视网膜病变的认识 　　糖尿病视网膜病变是糖尿病患者常见的眼部微血管并发症，系糖尿病严重并发症之一，其发病机制多与糖尿病病情延长、血糖控制不稳定有密切关系，多认为多元醇通路的激活、肌醇耗竭、蛋白的非酶性糖化、自由基损伤及二酰基甘油-蛋白激酶C系统活化在其中扮演着促进角色[2]。糖尿病视网膜病变分期标准主要是背景型视网膜病变（BDR）：Ⅰ期微血管瘤，Ⅱ期硬性渗出，Ⅲ期棉絮状斑（或软性渗出）；增殖型糖尿病视网膜病变（PDR）：Ⅳ期新生血管，Ⅴ期玻璃体纤维增殖，Ⅵ期牵引性视网膜脱离。区分期型对选择先行白内障手术，还是先做激光治疗有重要的参考价值[3]。 　　研究发现，虽然不同糖尿病患者其糖尿病视网膜发病机制大致相似，但并非所有患者都会出现病变反应，甚至一些糖尿病较为严重的患者并不出现视网膜病变。对此，有实验室对病程5年的合并糖尿病视网膜病变患者与不合并糖尿病视网膜病变患者进行对比发现，前者在体质量（BMI）、收缩压、空腹、餐后2h胰岛素水平和血浆胆固醇水平明显高于后者，而对病程≥5年患者比较则只有餐后2h胰岛素水平是前者显著高于后者，这提示肥胖、收缩压畸高、高胰岛素水平和脂代谢紊乱是导致糖尿病视网膜病变的关键危险因素[4]。 　　2 糖尿病视网膜病变合并白内障者治疗的时机选择 　　目前，虽然手术治疗糖尿病视网膜合并白内障在临床上已不再是难题，但由于该疾病涉及糖尿病控制，在选择手术时机还存在一些指证。一般情况下，在患者血糖控制较好的情况下行白内障切除术是首选方法。不过，不论是白内障切除，还是激光治疗，糖尿病视网膜合并白内障手术治疗的关键在于处理好糖尿病眼底病变的治疗，在行白内障切除时，配合治疗糖尿病眼底病变，手术才能取得成功，否则反而会加剧病情，甚至失明。另一个手术选择时机，是考虑糖尿病眼底病变分期（一般为六期），依据不同的分期选择相应的治疗方案，如Ⅰ、Ⅱ期在详细检查眼底，指证较好情况下，可选择行白内障手术；而Ⅲ期就需要首选激光治疗。第三，眼底病变分期和白内障晶体混浊情况亦是判断先做白内障手术还是先做激光手术的参考依据之一[5]。患者若晶体严重混浊，此时不应急于行白内障手术，而是在对患者散瞳检查眼底情况，并作出眼底病变分期后，若糖尿病眼底已发展至激光治疗程度，此时建议先行激光治疗，此后再辅助白内障手术；若尚不达到激光治疗程度，或患者白内障混浊程度不适宜行激光治疗，此时可先行白内障手术。 　　3 手术及激光治疗糖尿病视网膜病变合并白内障应用现状 　　（1）超声乳化白内障吸除联合人工晶体状植入术。糖尿病性白内障患者行手术中易出血，术中应激反应会导致血糖升高，使术后炎症持续时间长，伤口愈合慢，影响康复。近年来，随着显微镜技术和手术器械的发展，人工晶体植入术越来越普遍，越来越成熟，再加上比较适宜糖尿病白内障患者手术的超声乳化术，使得超声乳化白内障吸除联合人工晶体状植入治疗糖尿病视网膜病变合并白内障在临床成为趋势。有报道，超声乳化白内障吸除的同时植入IOL人工晶体可免除患者二次手术疼痛，患者视力也很快得到提高，而相对之下未配合同期晶体植入的白内障患者术后视力恢复较为困难。大量报道亦证实，行玻璃体切割，联合晶状体超声乳化人工晶体植入术治疗对合并不同程度白内障的增生性糖尿病视网膜病变是安全有效[6]。（2）基于氪激光行全视网膜光凝术（PRP）。该激光疗法作用原理是治疗机理主要代替激光凝破坏视网膜毛细血管无灌注区，以持续减少新生血管生长因子，同时尽可能减少全网膜组织的耗氧量，保证后极部视网膜供氧，以维持有效视功能。目前该术式已成为治疗糖尿病视网